Иммунная тромбоцитопения: причины, симптомы, диагностика и лечение

Диагностика

Существует несколько методик, способствующих определению количественного и качественного состав тромбоцитов, а также их продолжительность жизни.

Используя пробу Дьюка, специалисты определяют длительность кровотечения, вызванного уколом. В процессе обследования палец прокалывается на 4 мм, с дальнейшим снятием капли крови через 10–30 сек. Нормой признается остановка кровотечения через 1,5–2 мин.

Увеличенная продолжительность выделения крови означает нарушение функций тромбоцитов. В таких случаях назначаются дополнительные исследования (коагулограмма).

Особую важность имеет диагностика патологий, послуживших причиной тромбоцитопении.

Иммунная тромбоцитопения имеет благоприятный прогноз только при своевременном лечении.

Тромбоцитопении в результате повышенного разрушения тромбоцитов

Механизм повышенного разрушения тромбоцитов является наиболее частым в патогенезе тромбоцитопений. В зависимости от наличия или отсутствия иммунного компонента в патогенезе, тромбоцитопении в результате повышенного разрушения тромбоцитов делят на иммунные и неиммунные.

Механизм повышенного разрушения тромбоцитов является наиболее частым в патогенезе тромбоцитопений.

(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; Иммунная тромбоцитопеническая пурпура)

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2017 by David J. Kuter, MD, DPhil

3D модель (0)
Аудио (0)
Боковые панели (0)
Видео (0)
Изображения (4)
Клинический калькулятор (0)
Лабораторное исследование (0)
Таблица (0)

Иммунная тромбоцитопения обычно возникает в результате действия аутоантител, направленных против структурных антигенов тромбоцитов. В детстве ИТП, аутоантитело может быть связано с вирусными антигенами. Причины возникновения у взрослых неизвестны, хотя в некоторых странах (например, Япония, Италия), ИТП было связано с инфекцией Helicobacter pylori, и за лечением инфекции последовала ремиссия ИТП. ИТП имеет тенденцию к ухудшению во время беременности и повышает риск заболеваемости матери. ( Иммунная тромбоцитопения (ИТП) при беременности).

Иммунная тромбоцитопения ИТП при беременности.

Гаптеновая иммунная тромбоцитопения

Иммунн ые тромбоцитопении — это группа заболеваний, при которых снижение в крови числа тромбоцитов обусловлено прод у кцией антитромбоцитарных ауто- или аллоан тител и ускоренным разрушением сенсибилизированных тромбоцитов в ретикулоэндотелиальной системе. В зависимости от механизма выработки антитромбоцитарных антител, различают несколько форм иммунных тромбоцитопений (таблица 1).

Таблица 1 . Им м унные тромбоцитопении.

Харктеристика антитромбоцитарных антител

Гаптеновые аутоантитела против измененных или чужеродных антигенов на поверхности тромбоцитов

Антитела против комплекса лекарства (хинин/хинидин, гепарин) с тромбоцитарным антигеном

Антитела против вирусных антигенов , фиксированных на поверхности тромбоцитов, или против измененных тромбоцитарных антигенов

Аллоантитела против аллоантигенов тромбоцитов плода или переливаемых тромбоцитов

Аллоантитела матери, проникшие в организм плода. Направлены против аллоантигенов тромбоцитов плода и отца, отсутствующих на тромбоцитах матери (обычно HPA1a)

Аллоантитела против антигенов тромбоцитов донора(ов) (обычно HLA-антиген ы )

Аутоантитела матери с аутоиммунной тромбоцитопенией, проникшие в организм плода

Наиболее известное и распространенное заболевание этой группы – идиопатическая тромбоцитопеническая п у рпура (ИТП). Ранее диагноз ИТП считался в значительной степени диагнозом исключения других патологий с аналогичной симптоматикой, однако в настоящее время доказано, что ИТП представляет собой классическое аутоиммунное заболевание, которое более правильно называют и диагностируют как аутоиммунную тромбоцитопению. Антитела при аутоиммунной тромбоцитопении вырабатываются против неизмененных тромбоцитарных антигенов, т. е. причиной их продукции является не изменение антигенной структуры тромбоцитов, а нарушение толерантности иммунной системы больного к собственным антигенам. Чаще всего аутоантитела бывают направлены против главных и наиболее иммуногенных белков тромбоцитов – комплекса мембранных гликопротеидов (ГП) IIb-IIIа и ГП Ib. Частота ИТП составляет приблизительно 1/10000, при этом женщины заболевают приблизительно в 2 раза чаще, чем мужчины (в детском возрасте девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой). Развитие тромбоцитопении по аутоиммунному механизму, характерному для ИТП, может наблюдаться и при других патологиях, таких как системная красная волчанка и лимфопролиферативные заболевания. В последнем случае главной причиной снижения числа тромбоцитов в крови является угнетение мегакариоцитарного ростка костного мозга, однако присоединение иммунного механизма усиливает тромбоцитопению. В этих случаях речь идет о вторичной, в отличие от первичной или идиопатической, аутоиммунной тромбоцитопении.

В отдельную подгруппу выделяют так называемые гаптеновые (гетероиммунные) тромбоцитопении. При этой патологии аутоантитела вырабатываются против измененных или чужеродных антигенных структур на поверхности тромбоцитов, появляющихся, например, в результате воздействия лекарств или вирусов.

Среди лекарственных препаратов, способных стимулировать выработку гаптеновых антител и лекарственную тромбоцитопению, выделяют препараты хинин/хинидинового ряда и гепарин. Известно, что хинин/хинидин связывается с ГП 1Ь, а гепарин с тромбоцитарным IV фактором. Образующиеся в результате этих взаимодействия комплексы тромбоцитарных бел ков с лекарствами- гаптенами стимулируют образование гаптеновых аутоантител и последующую тромбоцитопению. Лекарственные тромбоцитопении носят временный характер и обычно исчезают после прекращения приема препаратов.

Гетероиммунные тромбоцитопении в результате воздействия вирусов чаще всего встречаются у детей. До 70% случаев тромбоцитопении у детей ассоциировано с предшествующими вирусными инфекциями, такими как ветрянка, корь, аденовирусная инфекция и др. Иногда тромбоцитопения может быть следствием вакцинации. У взрослых известна ассоциация тромбоцитопении с ВИЧ-инфекцией. Предполагается, что вирусы могут изменять антигенную структуру тромбоцитов, как в результате взаимодействия с мембранными белками, так и вследствие неспецифической фиксации на поверхности тромбоцитов. В результате может происходить, во-первых, выработка антител против измененных тромбоцитарных антигенов, во- вторых — перекрестное взаимодействие собственно противовирусных антител с тромбоцитами. Эти механизмы пока еще являются предположительными, их доказательство требует дальнейших исследований. У большинства детей тромбоцитопения, ассоциированная с вирусной инфекцией или вакцинацией, носит острый характер и проходит через несколько недель или месяцев. Однако у 10-20% детей тромбоцитопения приобретает хроническую форму, что обычно предполагает развитие аутоиммунного, негаптенового механизма заболевания.

Отдельную группу составляют заболевания, при которых происходит выработка антител против аллоантигенов тромбоцитов.

При неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенической пурпуре антитела вырабатываются в результате иммунизации матери аллоантигенными детерминантами, содержащимися на тромбоцитах отца и ребенка, но отсутствующими на материнских тромбоцитах. Аллоантитела вызывают развитие тромбоцитопении у плода, которая сохраняется и у новорожденных детей в течение 2-3 недель после родов. Наиболее частой причиной продукции аллоантител (до 70-80% в европейских популяциях) является несовместимость родителей по аллоантигену НРА-1 (Human Platelet Alloantigen 1, или PLA согласно старой классификации), который представлен в двух аллельных формах: HPA1а и HPA1b (PLA1 и PLA2). Обычно происходит иммунизация матери, гомозиготной по более редкому аллоантигену HPA1b, аллоантигеном HPA1a, присутствующим на тромбоцитах отца и плода. Риск аллоиммунизации по такому механизму ассоциирован с наличием у матери антигена гистосовместимости HLA- DRЗ ( w5 2а). Частота развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении составляет 1/5000 новорожденных, а количество тяжелых осложнений, в первую очередь, внутричерепных кровоизлияний доходит до 20%. В отличие от несовместимости по Rh-антигену, эта патология может развиться уже при первой беременности.

Развитие рефрактерности к переливаниям тромбоцитов не относится к собственно иммунным тромбоцитопениям (переливание тромбоцитов проводится уже вследствие возникшей тромбоцитопении, обычно неиммунного генеза), но рассмотрено в рамках данного сообщения в связи с (1) общностью патогенеза, (2) сходством лабораторных методов анализа и (3) возможным исходом в аутоиммунную патологию, когда в результате частых иммунизаций при повторных переливания начинают вырабатываться антитела, реагирующие не только с тромбоцитами донора, но и тромбоцитами больного. При развитии рефрактерности к переливаниям тромбоцитов антитела чаще всего направлены не против специфических тромбоцитарных аллоантигенов, а против антигенов гистосовместимости. В связи с этим важно проводить подбор доноров, совместимых как по тромбоцитарным, так и HLA-антигенам и стремиться к удалению примесей лейкоцитов из тромбоцитарной массы.

Неонатальная трансиммунная тромбоцитопения встречается у новорожденных от матерей с аутоиммунной тромбоцитопенией и связана с проникновением материнских аутоантител в организм плода. В отличие от аллоиммунной неонатальной тромбоцитопении антитела вырабатываются не вследствие антигенных различий между тромбоцитами матери и плода и реагируют как с тромбоцитами матери, так и ребенка. Глубина тромбоцитопении у новорожденного зависит от тяжести заболевания у матери. Счет тромбоцитов у ребенка обычно нормализуется через несколько недель после родов. Дифферренциальная диагностика иммунных тромбоцитопени и должна быть направлена в первую очередь на доказательство ее иммунной природы и исключение диагнозов (1) тромбоцитопении костномозгового генеза со сниженной продукцией тромбоцитов в результате угнетения мегакариоцитов, (2) наследственных тромбоцитопени и , ассоциированных с тромбоцитопатиями. До проведения лабораторных исследований, при анализе истории болезни необходимо обратить внимание на время начала и длительность заболевания, возможные ассоциации с приемом лекарств, вирусными инфекциями и вакцинациями (особенно у детей), вероятность ВИЧ-инфицирования, историю предшествующих переливаний тромбоцитов, наличие тромбоцитопении и гематологических заболеваний у родственников. Важно помнить, что для тромбоцитопени и (как и других нарушений тромбоцитарного гемостаза) характерен микроциркуляторный тип геморрагического синдрома с наличием синяков, экхимозов, петехий, носовых и десневых кровотечений, обильных и длительных меноррагий и удлинением времени кровотечения при пробах Айви или Дьюка. Лабораторные методы, применяемые при диагностике и обследовании больных с иммунными тромбоцитопениями, представлены в таблице 2.

Определение числа тромбоцитов в периферической крови проводится с помощью автоматических счетчиков или микроскопии. Необходимо отметить, что геморрагический синдром при умеренной тромбоцитопении (30 000-100 000/мкл) предполагает наличие сопутствующих наследственных или приобретенных нарушений функциональной активности тромбоцитов. Развитие умеренного геморрагического синдрома обычно наблюдается при счете тромбоцитов ниже 30 000/мкл, а тяжелые кровотечения – при счете менее 10 000/мкл. Морфологические исследования тромбоцитов проводятся с целью дифференциальной диагностики с наследственными тромбоцитопениями/тромбоцитопатиями, которые часто ассоциированы с увеличением (синдромы Бернара- Сулье, серых тромбоцитов и др.) или уменьшением (синдром Вискотта- Олдрича) размера и структурными изменениями тромбоцитов. При существенных изменениях размера тромбоцитов использование автоматических счетчиков для их подсчета может привести к значительным ошибкам. В этом случае подсчет целесообразно проводить с помощью стандартных микроскопических методов.

2. Исследования костного мозга, подсчет числа и оценка морфологии мегакариоцитов необходимы при длительной (более 6 месяцев) тромбоцитопении, резистентной к действию кортикостероидов и внутривенных инъекций высоких доз IgG в пожилом возрасте и при соответствующих показателях общего анализа крови (лейкоцитоз, анемия, атипичные клетки и др.).

3. Анализ антитромбоцитарных антител не всегда является обязательным для диагностики аутоиммунной тромбоцитопе нии, однако его рекомендуется проводить для подтверждения диагноза ИТП при тромбоцитопении, резистентной к действию кортикостероидов и IgG, перед проведением спленэктомии, при неонатальной алло- или трансимм у нной тромбоцитопении и для подбора доноров при рефрактерности к переливаниям тромбоцитов.

Количество тромбоцит- ассоциированных иммуноглобулинов (TA-IgG) , определяют по уровню связывания с отмытыми от плазмы тромбоцитами больного вторых антител против иммуноглобулинов человека. В зависимости от типа метки эти измерения проводятся с помощью радиоиммунного анализа (РИА), иммуноферментного анализа (ИФА) или с помощью поточной цитофлюориметрии (наиболее часто в последнее время). Известно, что уровень Ta- IgG повышен у 90-100% больных с ИТП. Однако в последние годы было установлено, что повышение TA- IgG не является специфическим показател е м иммунной тромбоцитопении и может наблюдаться при тромбоцитопениях неиммунного генеза и некоторых других заболеваниях. Однако, отсутствие повышенных значений TA- IgG может служить серьезным основанием для отклонения диагноза ИТП. Уровень TA- IgG обычно коррелирует с глубиной тромбоцитопении и, по- видимому, отражает скорость разрушения тромбоцитов ретикулоэндотелиальной системой.

Сывороточные (циркулирующие) антитромбоцитарные антитела определяют по их способности реагировать с донорскими тромбоцитами. После инкубации тромбоцитов донора с сывороткой больного количество связавшихся иммуноглобулинов определяют теми же методами, что и TA- IgG. Сывороточные антитела определяются у 50-70% больных аутоиммунной тромбоцитопенией. Отсутствие реакции у некоторых больных может быть обусловлено, во-первых, гаптеновой или ч у жеродной для донорских тромбо ц итов природой антигена, во-вторых, низким содержанием циркулирующих антител вследствие их преимущественной фиксац и и на тромбоцитах больного. Для проверки гаптеновой природы при лекарственых тромбоцитопениях реакцию проводят в присутствии соответствующего препарата (обычно хинин/хинидин или гепарин). Определение гетерогенной природы антигена при вирусных инфекциях возможно только в специальных исследованиях. При тромбоцитопениях в детском возрасте, начало которых во многих случаях ассоциировано с вирусной инфекцией или вакцинацией, сывороточные антитела, реагирующие с тромбоцитами доноров, выявляются в 2-3 раза реже, чем у взрослых больных. Эти данные могут служить косвенным подтверждением высокой частоты гаптеновой природы антитромбоцитарных антител при ассоциированной с вирусными инфекциями детской тромбоцитопении. Тест на выявление сывороточных антител может быть эффективно использован для подбора доноров при развитии рефрактерности к переливаниям тромбоцитарной массы. Использование в тесте тромбоцитов от широкого спектра доноров позволяет подобрать донорские тромбоциты, минимально реагирующие с сывороткой больного. Аналогичные методические подходы используют для определения аллотипов тромбоцитарных антигенов при неонатальной тромбоцитопенической пурпуре. В этом случае исследуют реакцию сыворотки с известной специфичностью (например анти-HPAla) с тромбоцитами матери, отца и, если возможно, с тромбоцитами ребенка. Различие аллоантигенов позволяет предположить аллоиммунный характер неонатальной тромбоцитопении. Обычно в подобных тестах параллельно проводится тестирование материнской сыворотки.

Антиген-специфические тесты определения антитромбоцитарных антител предполагают выявление антител не по реакции с целыми тромбоцитами, а по связыванию с отдельными молекулами-мишенями. Эти методические подходы позволяют: (1) различать выработку специфических антитромбоцитарных антител от неспецифического повышения уровня TA- IgG (2) различать антитела, направленные против специфических антигенов тромбоцитов, от анти- HLA антител при рефрактерности к переливаниям тромбоцитов и (3) проводить аллотипирование индивид у альных белков при неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении. Для антиген-специфического выявления антител и определения их антигенной направленности были использованы различные иммунохимические методы (ИФА, РИА, иммуноблоттинг и др.), однако, в последнее время наибольшее распространение получили несколько модификаций “сэндвич ” ИФА или РИА с использованием моноклональных антител для иммобилизации антигена. В наиболее простой модификации “сэндвич” ИФА антигены иммобилизуют путем инкубации лизата тромбоцитов больного (прямой вариант) или донора (непрямой вариант) с сорбированными на пластик моноклональными антителами против антигенов тромбоцитов (ГП IIb-IIIa, ГП Ib и др.). В непрямом варианте тромбоциты донора предварительно обрабатывают сывороткой больного или проводят инкубацию с сывороткой после фиксации антигенов. Затем тромбоцит-ассоциированные антитела (прямой вариант) или сывороточные антитела (непрямой вариант), связанные с антигеном, выявляют с помощью меченых вторых антител против иммуноглобулинов человека. В более сложных модификациях моноклональные антитела (в непрямом варианте вместе с сывороткой) сначала инкубируют с цельными тромбоцитами, а уже затем лизируют тромбоциты и фиксируют антигены на поверхности с помощью вторых антител против иммуноглобулинов человека или мыши. При ИТП положительные ответы в антиген- специфических тестах регистрируются у 60-80% больных при исследовании тромбоцит- ассоциированных и у 30-50% больных при исследовании сывороточных антител.

В последние годы для оценки оборота тромбоцитов в кровотоке был предложен метод определения плазменного гликокалицина. 1л икокалицин представляет собой крупный экстрацеллюлярный фрагмент ГП Ib, отщепляемый от тромбоцитов при действии протеаз, в частности, одной из внутриклеточных Са + -зависимых протеаз (кальпаин) тромбоцитов. Было показано, что концентрация гликокалицина отражает общий оборот тромбоцитов в кровотоке и зависит как от общего количества тромбоцитов в крови, так и от скорости их разрушения. Количество гликокалицина снижается при тромбоцитопениях, обусловленных сниженной продукцией тромбоцитов, но не изменяется (либо незначительно возрастает) при иммунных тромбоцитопениях. В последнем случае резко возрастает так называемый гликокалициновый индекс, т. е. отношение содержания плазменного гликокалицина к количеству тромбоцитов. Таким образом, определение гликокалицина помогает различить иммунную тромбоцитопению от тромбоцитопении, вызванной угнетением продукции тромбоцитов. Обычно глико-калицин в плазме определяют с помощью ” сэндвич ” ИФА.

Определение времени жизни тромбоцитов проводят с использованием меченных 51 Cr или 111 In аутологичных или донорских тромбоцитов. Вследствие повышенного разрушения тромбоцитов время их жизни при иммунных тромбоцитопениях укорочено. Однако этот метод в последнее время применяется редко (главным образом, в связи с необходимостью введения в организм больного радиоизотопной метки).

Для определения аллотипов тромбоцитарных антигенов, в первую очередь при диагностике неонатальной тромбоцитопении, широко применяются иммунологические методы (см. 3.2 и 3.3), а в последние годы стали активно применяться молекулярно-биологические методы. Определение аллотипов у отца, матери, и если возможно, ребенка проводят с помощью полимеразной цепной реакции с использованием специфических праймеров, комплементарных одному из аллельных участков гена тромбоцитарного белка(ов), определяющих различие между антигенами отца и матери. Этот метод может быть использован в сочетании с иммунологическим фенотипированием тромбоцитарных антигенов (см. 3.2 и 3.3) или отдельно, что особенно актуально при отсутствии необходимых антисывороток.

Таблица 2. Методы лабораторной диагностики иммунных тромбоцитопени и .

РИА, ИФА, поточная цитофлюориметрия

“Сэндвич” ИФА с использованием моноклональных антител для иммобилизации антигена

ИФА, (см. 3.2 и 3.3.) полимеразная цепная реакция с использованием специфических праймеров

В заключение необходимо отметить, что лабораторная диагнос т ика им м унных тромбоцитопени и в клиниках нашей страны , в том числе и в специализированных гематологических клиниках , развита недостаточно. Анализ антитромбоцитарных антител проводится лишь в нескольких московских лабораториях. Практически не диагностируются лекарственные гаптеновые тромбоцитопении и неонатальная ал-лоиммунная тромбоцитопения. Диагноз аутоиммунной тромбоцитопении часто о ш ибочно устанавливается у больных с наследственными тромбоцитопениями, ассоциироваными с тромбоцитопатиями, с последующим необоснованным проведением кортикостероидной терапии и спленэктомии. В большинстве случаев не осуществляется подбор доноров при показаниях к многократным переливаниям тромбоцитов. Некоторые новые иммунологические и молекулярно-биологические методы не только не используются, но и не известны большинству практикующих гематологов. Распространение информации о патогенезе и существующих методах исследования различных форм иммунных тромбоцитопени и и внедрение этих методов в клиническую практику является необходимым условием улучшения диагностики и повышения эффективности лечения этих заболеваний.

Анализ антитромбоцитарных антител не всегда является обязательным для диагностики аутоиммунной тромбоцитопе нии, однако его рекомендуется проводить для подтверждения диагноза ИТП при тромбоцитопении, резистентной к действию кортикостероидов и IgG, перед проведением спленэктомии, при неонатальной алло- или трансимм у нной тромбоцитопении и для подбора доноров при рефрактерности к переливаниям тромбоцитов.

Симптомы

Одной из главных опасностей, связанных с иммунной тромбоцитопенией, является её нередкое бессимптомное течение . Это создает большое количество сложностей в диагностике. А также значительно усложняет и удлиняет лечение, так как пациенты обращаются за медицинской помощью с запущенной проблемой и сопутствующими заболеваниями. Однако клинически ИТП характеризуется геморрагическим синдромом, спонтанным или после перенесенной травмы. Преимущественная локализация — это кожные покровы и слизистые оболочки, степень выраженности поражения которых зависит от тяжести болезни. Наибольшую опасность для здоровья представляют петехиальные появления на коже лица, шеи и в ротовой полости, так как они могут свидетельствовать о поражении мозговых оболочек.

Кровотечения из матки, ЖКТ, а также гематурия встречаются значительно реже, и указывают на запущенность патологического процесса. Классический симптомокомплекс идиопатической иммунной тромбоцитопении состоит из следующих симптомов:

Носовые кровотечение, которым не предшествуют травмы носа и прочие причины
Меноррагия (обильные менструальные выделения)
Примесь крови в моче или кале
Петехии (красные точки, похожие на сыпь, которые представляют собой небольшие подкожные кровоизлияния)
Кровотечения из десен
Кровоподтеки — имеют крупные размеры и ощущаются под кожей
Геморрагическая пурпура, локализующаяся в полости рта

Меноррагия обильные менструальные выделения.

Гаптеновая иммунная тромбоцитопения

Больная 28 лет. Консультация в городском гематологическом центре.

Основной диагноз: иммунная тромбоцитопения.

Проявления нарушений гемостаза: синяки на коже, кровохарканье, носовые кровотечения, обильные менструальные кровотечения, сплено-мегалия, предстоит операция спленэктомии.

Лабораторные данные: НЬ 142 г/л, СОЭ 2 мм, тромбоциты 102 х 10 9 /л. АЧТВ 38 с, ПТ 97%, ТВ 28 с, фибриноген 2,2 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 240 мин, РКМФ отр. Ретракция кровяного сгустка 27% (норма 44-66%). Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) 1,5% с дезагрегацией(норма 24-40%) (рис. 134). Агрегация тромбоцитов с ристомицином 30% (норма 48-91%).

Заключение: умеренная тромбоцитопения с выраженным снижением функциональных

донорских тромбоцитов, например при переливании тромбоцитов больным с тромбасте-нией Гланцмана или синдромом Бернара-Сулье;

• гаптеновые, при которых антитела образуются против комплекса лекарства с тромбоци-тарным антигеном.

Идиопатические аутоиммунные тромбоцитопении (ИТП)наиболее распространены среди иммунных тромбоцитопении, они составляют до 40% всех геморрагических заболеваний. Частота ИТП – около 1:10 000. Это заболевание у детей обычно развивается после перенесенных вирусных или бактериальных инфекций, после прививок. В ряде случаев причина заболевания остается неизвестной. Острая тромбоцитопеническая пурпура заканчивается выздоровлением. После перенесенной острой ИТП возможны рецидивы тромбоцитопении, которые почти всегда заканчиваются восстановлением нормального количества тромбоцитов. Хронические тромбоцитопенические пурпуры могут протекать циклично, с колебанием количества тромбоцитов от нормального до единичных. В других случаях тромбоциты могут быть снижены постоянно.

Для ИТП у взрослых более характерно отсутствие видимой причины и длительное течение. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Среди детей мальчики и девочки поражаются с равной частотой.

свойств кровяных пластинок (ретрактивных, аг-регационных).

Рис. 134. Агрегация тромбоцитов у больной с иммунной тромбоцитопенией.Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) составляет всего 1,5% (норма 24-40%), быстро развивается дезагрегация, Агрегация тромбоцитов с ристомицином также снижена – 30% (норма 48-91%)

Вторичная иммунная тромбоцитопенияможет наблюдаться при: Лимфопролиферативных заболеваниях:

• Макроглобулинемия Вальденстрема.
Солидных опухолях, иммунных заболеваниях:

• Системы крови (синдром Фишера-Эванса).

• Генерализованные (ревматоидный артрит,
системная красная волчанка).

– иммунологические заболевания суставов
(анкилозирующий спондилит и др.);

– иммунологические заболевания кишеч
ника (болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит);

– иммунологические заболевания печени
(хронический активный гепатит);

– тиреоидит.
Инфекционных заболеваниях:

• Некоторые вирусные инфекции.

• Хронические и персистирующие вирусные ин
фекции (HIV-инфекция, вирус Эпштейна-
Барра).

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения

При неонатальной аллоиммунной тромбо-цитопении антитела вырабатываются в результате иммунизации матери аллоантигенными де-

терминантами, содержащимися на тромбоцитах отца и ребенка. Тромбоцитопения в этом случае сохраняется у новорожденного в течение 2-

Гаптеновые (гетероиммунные) тромбоцитопении

Гаптеновые тромбоцитопении сопровождаются выработкой антител против измененных или чужеродных структур на поверхности тромбоцитов, появляющихся в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов (табл. 58). Хинин и препараты хининового ряда способны стимулировать образование гаптено-вых антител, так как они связываются с тромбо-цитарными рецепторами с образованием комплексов.

Следует подчеркнуть, что какой бы ни была причина нарушения функции тромбоцитов, при тромбоцитопении следует избегать лекарственных средств, способных нарушать эти функции, в частности, следует отказаться от аспирина и некоторых других нестероидных противовоспалительных средств.

Тромбоцитопения, вызванная гепарином

Тромбоцитопения развивается примерно у 5% больных, получавших бычий гепарин, и 1% больных, получавших свиной гепарин. У больных с гепариновой тромбоцитопенией прогрессивно увеличивается риск тромбоза, возникают угрожа-

Препараты, способные вызвать лекарственную тромбоцитопению

ющие жизни артериальные тромбы (рикошетные тромбозы). Патогенез гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) связан с действием патогенных гепарин-зависимых IgG-антител (ГИТ-IgG). Тромбоцитарный фактор 4 является гепа-рин-связывающим белком. На поверхности тромбоцитов формируется мультимолекулярный комплекс между IgG и гепарином/тромбоцитарным фактором 4 (рис. 135). Мультимолекулярный комплекс связывается со специфическим рецептором (FcγRIIA) на тромбоцитарной мембране. Предрасположенность к этому осложнению связана с мутацией в FcγRIIA-гене. В результате в молекуле FcyRIIA-рецептора происходит замена Arg 131 —>His 131, и пациенты с такой мутацией становятся склонны к развитию гепарин-индуци-рованных рикошетных тромбозов. В будущем, по-видимому, молекулярно-генетическая диагностика позволит идентифицировать пациентов с повышенным риском развития гепариновой тромбоцитопении и рикошетных гепариновых тромбозов. В настоящее время диагностика таких состояний проводится сочетанием метода ELISA с использованием антител против комплекса гепарин – тромбоцитарный фактор 4 или методом определения агрегации или освобождения 14 С-се-ротонина из предварительно нагруженных тромбоцитов под действием гепарина. Однако эти методы неспецифичны и часто бывают нечувствительными.

Покрытые IgG тромбоциты активно удаляются из системы циркуляции макрофагами. ГИТ-IgG способны повреждать эндотелиальные клетки. Это связано с тем, что гепарансульфат гликокаликса эндотелия как структурный аналог гепарина может вступать в качестве антигена во взаимодействие с ГИТ-IgG. Затем возможно развитие иммунных реакций на поверхности эндотелия, адгезия в этих зонах макрофагов и развитие пристеночного тромба.

Следует отметить, что низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, ловенокс, клексан) не вызывают тромбоцитопении, вероятно, из-за меньших, чем требуется для образования иммунного комплекса, размеров молекул этих препаратов.

Если у больного, получавшего гепарин, развивается тромбоцитопения, необходимо провести тест для определения гепарин-ассоциирован-ной агрегации тромбоцитов и гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Для этой цели с успехом использовали импедансный и люминесцентный агрегометр «Chrono-log» (рис. 77), который одновременно с агрегацией тромбоцитов в цельной крови позволяет определять высвобождение из гранул АТФ как конечную точку активации тромбоцитов, вызванной антителами. Методика позволяет в течение 1 часа поставить диагноз нарушения функции тромбоцитов и дефектов накопления.

Рис. 135. Активация тромбоцитов гепариномза счет образования на поверхности мембран мультимолекулярного комплекса между гепарин-зависимыми lgG-антителами и тромбоцитарным фактором 4

Дифференциальная диагностикатромбоцито-пений должна быть направлена на выяснение природы тромбоцитопении: 1) иммунной природы (иммунные тромбоцитопении), 2) тромбоцитопении, возникающей в результате угнетения тром-боцитопоэза в костном мозге, или 3) наследственных тромбоцитопении, ассоциированных с тром-боцитопатиями. Лабораторные методы, применяемые при диагностике тромбоцитопении, представлены в табл. 59.

Методы лабораторной диагностики тромбоцитопении

Тромбоцитарный фактор 4 является гепа-рин-связывающим белком.

Гаптеновая иммунная тромбоцитопения

Различают следующие основные виды иммунных тромбоцитопений:
1) аутоиммунная;
2) гетероиммунная;
3) аллоиммунная.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) обусловлена уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов и их повышенным разрушением в связи с воздействием антитромбоцитарных аутоантител.

Эта нозологическая форма наиболее распространена среди всех тромбоцитопений и в среднем встречается с частотой 5:100 000 населения в год. Заболевание чаще возникает у женщин 20-40 лет и в большинстве случаев характеризуется длительным индолентным течением (в течение многих месяцев и лет).

Аутоиммунная тромбоцитопения идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа обусловлена уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов и их повышенным разрушением в связи с воздействием антитромбоцитарных аутоантител.

Прогноз

У взрослых полным выздоровлением тромбоцитопеническая пурпура заканчивается в 75% случаев, у детей – в 90% случаев. Возникновение серьезных осложнений возможно только в остром периоде болезни.

Вероятность летального исхода при тромботическом варианте тромбоцитопенической пурпуры зависит от обширности поражения и степени поражения головного мозга, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов.

Больным, имеющим в анамнезе эту патологию, необходимо постоянное врачебное наблюдение, исключение медицинских препаратов, негативно влияющих на свертываемость крови, пересмотр образа жизни и питания.

Профилактические мероприятия при тромбоцитопенической пурпуре направлены на предотвращение обострений.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей

Острая аутоиммунная ИТП в возрасте от двух до девяти лет у детей встречается после преодоления вирусных инфекций. Это случается спонтанно и характеризуется появлением петехии и пурпуры. Анализы крови показывают дефицит тромбоцитов на фоне нормального уровня лейкоцитов. В результате врач ставит диагноз иммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Основой возникновения аномалии считается продуцирование антител к антигенам вирусных белков. Процесс характеризуется адсорбированием на мембранных фрагментах тромбоцитов вирусных антигенов либо иммунных комплексов взаимодействия антиген/антитело. В результате антигены покидают организм, человек выздоравливает за несколько недель без терапевтического вмешательства.

У новорожденных детей возникают несколько видов тромбоцитопенической пурпуры изоиммунная, аутоиммунная, гетероиммунная, трансиммунная, о которых вы прочтёте ниже.

Проявления иммунной тромбоцитопении — большие синяки на теле младенца, кровавые бляшки, болезненность при движениях конечностей, свидетельствующая о кровоизлиянии в суставы.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей.

Тромбоцитопеническая пурпура. Лечение народными средствами

Тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа характеризуется геморрагическими изменениями в виде кровотечений и кровоизлияний под кожу, следствием которых является существенное снижение количества тромбоцитов, которые несут ответственность за свертываемость крови.

Тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа

● Если говорить о различных заболеваниях крови, существует большая разница между ними, связанная с нарушением строения или функций тех или иных клеток крови: тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и др. И еще с патологическим изменением их числа в сторону снижения, увеличения или свойств плазмы. Рассмотрим геморрагические диатезы, связанные с нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза – тромбоцитопатию (склонность к функцинальным нарушениям тромбоцитов) и тромбоцитопению (снижение общего количества тромбоцитов).

● По механизму развития заболевания, то есть патогенезу, известно несколько групп, имеющих общий патогенез тромбоцитопении: укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, обусловленное наличием антител к тромбоцитам. Бывают два вида – гаптеновая иммунная и аутоиммунная тромбоцитопения. Аутоиммуная тромбоцитопеническая пурпура может быть первичной и вторичной. Ведущее значение в развитии гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении имеют некоторые инфекционные заболевания и медикаментозные препараты.

● Тромбоцитопеническая пурпура характеризуется появлением на коже геморрагий (кровоизлияний) и синяков различной формы и величины вследствие ушибов, а также маточных, десневых и носовых кровотечений. Заболевание усугубляется малокровием (железодефицитной анемией) различной тяжести. При лабораторном исследовании тромбоцитопении наблюдаются снижение количества тромбоцитов в анализах периферической крови, а по специальным анализам (по Айви, Дьюку) – удлинение времени кровотечения, положительные пробы на ломкость капилляров.

Тромбоцитопеническая пурпура. Консервативное лечение

● Для лечения иммунных тромбоцитопений лечащий врач назначает иммунодепрессанты: винкристин, азатиоприн, циклофосфан и др. по отдельности или в комплексе с преднизолоном. Эти средства применяют при неэффективной стероидной терапии и удаленной селезенки (спленэктомии). Когда представляется возможным, осуществляют кровоостанавливающую терапию посредством тампонады – методики остановки кровотечения или создания условий для оттока жидкости, изоляции здоровых тканей от инфицированных участков во время оперативного вмешательства путем заполнения полости или раны сальником или марлевым тампоном.

● Проводятся инъекции местные или внутривенные аминокапроновой кислоты. Тромбоцитопеническая пурпура требует пристального диспансерного наблюдения у лечащего врача, категория этих больных должна избегать вирусных и инфекционных заболеваний и отказаться от приема некоторых медикаментов, список которых предоставит доктор.

● В отношении тромбоцитопатии следует отметить, что в основе этого недуга лежит наследственная (врожденная) ил приобретенная неполноценность тромбоцитов. При этом заболевании возможна непостоянная тромбоцитопеническая пурпура (снижение количества тромбоцитов), связанная с укорочением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов. При постановке диагноза эти факты имеют большое значение и являются основным отличием от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Тромбоцитопеническая пурпура. Режим дня и питания

● После выписки из стационара больной должен соблюдать следующий режим:

1. Обеспечить полноценный сон (8-10 часов в сутки);
2. Утренняя зарядка (продолжительностью 15-30 минут) и водные процедуры (теплый душ);
3. Дозированная физическая нагрузка (не допускать перегрузок);
4. Наладить дневной сон (1-1,5 часа);
5. Прогулки на свежем воздухе – 5 часов в летний период и 1,5-2 часа – в зимний;
6. Не загорать, избегать солнечных инсоляций.
7. Избегать контакта с больными вирусными и инфекционными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ, грипп и другие), не переохлаждаться.

● Пациенты с этой патологией должны принимать пищу дробно (не менее 4-5 раз в день). Рацион питания состоит из легкоусвояемых белков (мясо птицы, говяжья и телячья печень, мясо телятины, речная рыба – сазан, судак, окунь, щука, скумбрия, сардины; озерная и морская рыба (окунь, семга, треска, стерлядь). Можно есть 2-3 раза в неделю по 20-25 г красной икры. Растительные белки: белокочанная, брокколи и цветная капуста, баклажаны, тыква, кабачки, по 30-35 г всех видов орехов, тыквенные или подсолнечные семечки (1-2 ст. ложки), свежие грибы, горох, чечевица, фасоль.

● Молочные продукты: 1% кефир, 2,3% молоко, 1% простокваша, кефирная активия и актимель без добавок, 1% кефирная активия, 5% творог, 17-30% сыр, 15-20% сметана, 10% сливки, 5 штук перепелиных яиц в неделю (вареных вкрутую или в виде омлета). Приготовленные на воде гречневая, пшенная, рисовая и геркулесовая каши.

● Сезонное употребление ягод, овощей и фруктов: яблоки, свежие гранаты, цитрусовые (если нет аллергии к ним). Хлебобулочные изделия: бородинский хлеб, докторский с отрубями, галеты с отрубями, простые сушки, хлебцы с овощными добавками. Готовить пищу на пару или в отварном, тушеном, запеченном виде (без корочки).

● Напитки: черный или зеленый свежезаваренный чай, ягодные неконцентрированные муссы, морсы и настои, компот из сухофруктов; свежемолотый в зернах кофе (150 мл в день), какао с молоком или со сливками 1 р в день.

Тромбоцитопеническая пурпура. Рецепты народной медицины

Поскольку тромбоцитопеническая пурпура относится к геморрагическим диатезам, народная медицина рекомендует применение кровоостанавливающих сборов.

● Кровохлебка лекарственная. Применяется при почечных, желудочных, кишечных и маточных кровотечениях. Прокипятите на медленном огне 15-20 минут 2 ст. ложки измельченных корней растения в 250 мл кипятка, через 2-3 часа процедите. Принимать каждый час по две ст. ложки в теплом виде за 20 минут до приема пищи. Кровохлебка обладает вяжущим действием, ее следует принимать с 1 ч. ложкой любого варенья.

● Крапива двудомная. Прокипятите 10 минут на медленном огне 1 ст. ложку сухих листьев в 250 мл кипятка, остудите и процедите. Принимайте 4-5 р в день по 2 ст. ложки при всех видах кровотечений.

● Кора калины. Варить полчаса на медленном огне 4 ч. ложки измельченного сырья в 300 мл кипятка, после процеживания долейте кипяченой воды до первоначального объема. 3-4 р в день по две столовые ложки. При всех видах кровотечений.

● Сбор трав. Перемешать по 25 г цветков и листьев тысячелистника, огуречных сухих плетей и пастушьей сумки. Одну ст. ложку смеси заварите на 5-6 часов пол-литра кипятка. По 150-180 мл 3 р в день за 20 минут до приема пищи. Следующие рецепты рекомендуются при малокровии (анемии).

● Прокипятите 10 минут в одном литре кипятка 5 ст. ложек плодов шиповника, укутайте на ночь. Пейте вместо чая с вареньем или медом.

● Добавьте 1-2 ложки сметаны 15-20% жирности, 15 мл меда к 200 г тертой моркови, тщательно смешайте и съешьте в течение дня.

● Для кроветворения очень ценным напитком считается свекольный свежевыжатый сок свеклы. Принимайте по 50 мл свекольного сока с добавлением такого же количества морковного и огуречного соков. В начале лечения принимайте сок один раз утром вместо завтрака, а затем – 2-3 раза в неделю.

● Витаминизированная смесь. Просушите и измельчите по 300 г инжира, кураги, чернослива и изюма. Добавьте сок 3 лимонов, 300 г меда и перемешайте. Поместите смесь в стеклянные баночки небольшого объема (100-150 мл) и поставьте на хранение в холодильник. Принимайте каждое утро во время завтрака по 1 десертной ложке.

Спасибо, друзья, что дочитали статью до конца. Дай вам Бог здоровья.

Тромбоцитопеническая пурпура.

Журнал «Здоровье ребенка» 2(2) 2006

Классификация тромбоцитопений.

Методы терапии

Острое поражение крови требует стационарной терапии. До достижения физиологического минимума тромбоцитов (150 тыс в мкл) пациенты придерживаются строгого постельного режима. Берут ли больных в армию? На первом этапе терапия строго стационарная. Назначаются большие дозы кортикостероидов длительным курсом (до 3-х месяцев). Иногда проводят удаление селезенки — это второй этап лечения. На третьем этапе проводят коррекцию лечения после операции.

Назначают небольшие дозы Преднизолона, проводят лечебный плазмаферез. В состав терапии не включают донорские тромбоциты (из-за опасности усугубления процесса). Подобную процедуру можно проводить только после специального подбора элементов крови по совместимости. Однако эта процедура весьма трудоемкая и малодоступная. Ее заменяют размороженной и отмытой эритроцитарной массой.

Пациенты с тромбоцитопенией имеют ряд запретов. Им запрещено употреблять препараты, влияющие на агрегационные способности крови. Речь идет об Аспирине, барбитуратах, кофеине. У беременных эссенциальная болезнь имеет благоприятное течение, но отмечается увеличение частоты выкидышей. Борьба с недугом проводится Преднизолоном за неделю до родов. Вопрос о родовспоможении решается индивидуально. Часто применяется парентеральное введение иммуноглобулина. Препарат хорошо переносится, влияя на скорость фагоцитоза в организме. При частых рецидивах недуга показана спленэктомия.

Любое обострение может спровоцировать приступ тромбоцитопении.

Хирургия

Спленэктомия (удаление селезенки ) может рассматриваться у пациентов , которые либо невосприимчивы к стероидной терапии, имеют частые рецидивы, или не может быть сужаться стероидами через несколько месяцев. Тромбоциты , которые были связаны с антителами поглощаются макрофагами в селезенке (которые имеют рецепторы Fc ), и так удаление селезенки уменьшает разрушение тромбоцитов. Процедура является потенциально рискованным в случаях ИТП в связи с увеличением возможности значительного кровотечения во время операции. Прочный ремиссия следующий спленэктомии достигается в 75 процентах случаев ИТП. Использование спленэктомии для лечения ITP уменьшилась с развитием стероидной терапии и других фармацевтических средств.

Использование спленэктомии для лечения ITP уменьшилась с развитием стероидной терапии и других фармацевтических средств.

Консервативное лечение тромбоцитопенической пурпуры

● Для лечения иммунных тромбоцитопений лечащий врач назначает иммунодепрессанты: винкристин, азатиоприн, циклофосфан и др. по отдельности или в комплексе с преднизолоном.

Эти средства применяют при неэффективной стероидной терапии и удаленной селезенки (спленэктомии). Когда представляется возможным, осуществляют кровоостанавливающую терапию посредством тампонады – методики остановки кровотечения или создания условий для оттока жидкости, изоляции здоровых тканей от инфицированных участков во время оперативного вмешательства путем заполнения полости или раны сальником или марлевым тампоном.

● Проводятся инъекции местные или внутривенные аминокапроновой кислоты. Тромбоцитопеническая пурпура требует пристального диспансерного наблюдения у лечащего врача, категория этих больных должна избегать вирусных и инфекционных заболеваний и отказаться от приема некоторых медикаментов, список которых предоставит доктор.

● В отношении тромбоцитопатии следует отметить, что в основе этого недуга лежит наследственная (врожденная) ил приобретенная неполноценность тромбоцитов.

При этом заболевании возможна непостоянная тромбоцитопеническая пурпура (снижение количества тромбоцитов), связанная с укорочением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов. При постановке диагноза эти факты имеют большое значение и являются основным отличием от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Прокипятите 10 минут на медленном огне 1 ст.

Тромбоцитопеническая пурпура ( Болезнь Верльгофа )

Тромбоцитопеническая пурпура – это разновидность геморрагического диатеза, характеризующаяся дефицитом красных кровяных пластинок – тромбоцитов, чаще вызванным иммунными механизмами. Признаками тромбоцитопенической пурпуры служат самопроизвольные, множественные, полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также носовые, десневые, маточные и другие кровотечения. При подозрении на тромбоцитопеническую пурпуру оценивают анамнестические и клинические данные, показатели общего анализа крови, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга. В лечебных целях больным назначаются кортикостероидные, гемостатические препараты, цитостатическая терапия, проводится спленэктомия.