Хронический фронтит – Диагностика

Инородные тела

Посторонний предмет, попадая в правый или левый носовой ход, вызывает воспаление. Оно быстро распространяется на пазухи, становясь причиной, соответственно, фронтита справа или слева. Актуально это для маленьких детей, которые могут нечаянно засунуть в нос мелкие детали.

гнойные выделения из носовой полости;.

Лечение острого фронтита

В большинстве случаев лечение острого гнойно-воспалительного процесса в лобных синусах отоларинголог начинает с консервативных методов лечения. Они направлены на восстановление проходимости лобно-носового канала, на «погашение» воспалительного процесса и на борьбу с микроорганизмами, ставшими возбудителями заболевания.

Средства для консервативного лечения острого фронтита таковы:

  • для борьбы с отеком слизистой оболочки применяют сосудосуживающие (анемизирующие) средства в форме капель для носа или назальных спреев. Иногда прибегают к смазыванию слизистой среднего носового хода анемизирующими препаратами;
  • для эвакуации содержимого фронтальных синусов и последующего промывания их лекарственными растворами с высокой эффективностью используют синус-катетер ЯМИК;
  • для элиминации возбудителя и при выраженной интоксикации (лихорадка, озноб, слабость) назначают антибактериальные препараты. Идеальный вариант – это использование антибиотика, к которому чувствителен инфекционный агент, вызвавший заболевание. Но в некоторых ситуациях (тяжелое течение, фронтит у беременных, фронтит у детей и пр.) нельзя рисковать, теряя время на ожидание результатов бактериологического исследования. Поэтому препаратами выбора становятся антибиотики широкого спектра действия;
  • по показаниям назначают муколитики , обезболивающие и антигистаминные средства;
  • если фронтит у взрослых и детей протекает без интоксикации, проводят физиолечение (КУФ в нос, УВЧ на область пазух и пр.), рекомендуют местные согревающие процедуры.

Фронтит на рентгеновском снимке:

Перед тем как лечить фронтит в домашних условиях, например, средствами народной медицины, непременно посетите ЛОР-врача. Поверьте, он не станет убеждать вас в неэффективности или в чудодейственности, к примеру, апитерапии или гомеопатии. Доктор направит вас в нужное русло, подскажет, какими средствами в вашем конкретном случае лучше лечить фронтит в домашних условиях.

Если на фоне проводимого консервативного лечения гнойного фронтита, подтвержденного рентгенографией или КТ, по прошествии трех дней состояние не улучшилось (сохраняются головные боли и лихорадка), ЛОР-врач проводит трепанопункцию фронтального синуса. Результат ее – эвакуация гнойного содержимого пазухи, возможность промыть полость и ввести в нее лекарственные средства. Иногда лобную пазуху пунктируют тонкой иглой через нижнюю глазничную стенку.

Бояться трепанопункции не нужно – выполняется она в условиях стационара, проводится всегда под местной анестезией и является самым эффективным способом удаления гноя из фронтальных синусов.

Специальным инструментом врач просверливает отверстие в передней стенке лобной кости, вставляет в него металлическую канюлю (трубку) и оставляет ее там. Ежедневно в течение 2–7 дней через канюлю промывают пазуху и вводят в нее лекарства.

Если клинические признаки острого фронтита сохраняются в течение 3–4 недель, и не восстанавливается проходимость лобно-носового канала, проводится хирургическое эндоскопическое вмешательство на лобной пазухе с доступом через полость носа. Но в 20% случаев врачам приходится прибегать к радикальным операциям с наружным доступом к лобной пазухе. Целью всех вмешательств является восстановление проходимости лобно-носового канала.

Иногда лобную пазуху пунктируют тонкой иглой через нижнюю глазничную стенку.

Фронтит

Фронтит – это воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Основными признаками заболевания являются головная боль с эпицентром в надбровье и распространением в теменную, височную области, выделение из носа гнойного или слизистого экссудата, интоксикационный синдром, потеря обоняния. Диагностика основывается на результатах сбора анамнеза, общего осмотра, риноскопии, рентгенографии или компьютерной томографии, эндоскопии синуса. Программа лечения включает антибактериальные препараты, дезинтоксикационную терапию, анемизацию слизистой оболочки носовой полости, хирургическое дренирование пазухи, физиотерапевтические процедуры.

Диагностика основывается на результатах сбора анамнеза, общего осмотра, риноскопии, рентгенографии или компьютерной томографии, эндоскопии синуса.

Диагностика

Прощупывая стенки пазухи, отмечается болезненность. У внутреннего угла глаза появляется припухлость, болезненность при пальпации. При неосложненном течении заболевания лабораторные исследования крови и мочи неинформативны.

При неосложненном течении заболевания лабораторные исследования крови и мочи неинформативны.

Классификация хронического фронтита

Фронтит является заболеванием всего организма, поэтому ему присущи общие и местные клинические проявления.

Диагностика при фронтите

Зная симптомы и лечение хронического фронтита, легче избежать тяжелых последствий для здоровья. Терапевтические мероприятия назначаются, исходя из клинической картины. Точно поставить диагноз позволяют инструментальные методы диагностики, а именно:

  • диафаноскопия – просвечивание носовой полости с целью выявления пропускной способности тканей;
  • лазерная доплеровская флоуметрия носа – позволяет выявить микроциркуляционные нарушения;
  • УЗИ придаточных пазух – достоверный метод, позволяющий выявить полипы в носу, скопление гноя, инородные предметы при их наличии;
  • прямая джоульметрия – позволяет определить возрастные изменения слизистой и оценить электрохимические показатели;
  • сцинтиграфия – выявляет воспалительный процесс в надкостнице;
  • КТ носа – определяет наличие абсцессов, полипов, новообразований и инородных предметов;
  • МРТ носовых пазух – показывает кистозные образования, полипы, патологические процессы в близлежащих тканях.

Когда симптомы хронического фронтита не слишком очевидны, то методы инструментальной диагностики позволяют точно оценить состояние лобных синусов. Установить состав содержимого пазух помогает биопсия слизистой. Пробу отправляют на гистологическое или цитологическое исследование. К инвазивным методам диагностики также относится резистометрия. Она определяет интенсивность потока воздуха, проходящего через лобно-носовой канал.

Одним из популярных методов исследования при фронтите считается эндоскопия. Это информативный вид диагностики, позволяющий оценить характер поражения и риск осложнений. Дополнительно лечащий врач назначает консультацию невролога и окулиста, если поражены лицевые нервы и имеются проблемы офтальмологического характера.

Она определяет интенсивность потока воздуха, проходящего через лобно-носовой канал.

Хронический фронтит – Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

Читайте также:  Статьи в категории Недержание мочи

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

На этапе оценки анамнеза важным является сбор сведений о предшествующих заболеваниях, ОРВИ, синуситах и обострениях фронтита, особенностях лечении, включая хирургическое.

Среди жалоб можно сразу выделить типичные для фронтита локальную головную, боль в области надбровья, уточнить её характер и интенсивность, сторону поражения, наличие иррадиации в висок или темя; внешний вид и консистенцию отделяемого, время и особенности его поступления в полость носа или носоглотку

Пальпация и перкуссия стенок лобных пазух позволяют установить наличие боли и область её распространения.

При отсутствии осложнений заболевания общие анализы крови и мочи неинформативны. Это относится и к определению клеточного состава отделяемого по риноцитограммам.

Во время передней риноскопии может быть выявлен «симптом полоски гноя» в виде экссудата, спускающегося из переднего отдела среднего носового хода.

Ведущим методом исследования остаётся рентгенография. Рентгеноскопия в полуаксиальной проекции даёт представление о форме, величине, состоянии и взаимоотношениях пазух, в лобно-носовой – уточняет позиции других образований лицевою скелета, по S.Wein (модификации задней аксиальной) – выявляет патологию в области стенок лобных пазух каждой стороны и их топографию, наличие экссудата в просвете одной из них. По боковой проекции судят о состоянии глубоких отделов пазухи, толщине костных стенок и надбровных дуг, наличии или отсутствии лобной пазухи вообще. Их полипвд можно диагностировать по неравномерности, пятнистости, частичному затемнению пазух. Неинвазивкым методом диагностики фронтита (у беременных и детей) является диафаносколия или диафанография, особенно эффективные при использовании волоконной оптики или очень ярких диодов.

Новым и точным методом дополнительной диагностики фронтита является ЭНДОСКОПИЯ (синусоскопия, синоскопия) – хирургический способ, позволяющий уточнить характер и особенности воспалительного процесса с помощью прямого визуального осмотра.

Другими методами диагностики фронтита, уточняющими особенности течения воспалительного процесса, являются ультразвуковая эхолокация (ультрасонография), использующая анализ отражённого ультразвукового сигнала от структур пазухи, термография (тепловидение) – контактная или дистанционная регистрация инфракрасного излучения кожной поверхности передних стенок лобных пазух, дающая определённую информацию о наличии воспаления в их просвете. Используют также лазерную доплеровскую флоуметрию – исследование кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух; прямую джоульметрию, основанную на регистрации изменений электрохимических свойств жидкости в очаге воспаления по совокупности биохимических компонентов белка. Для этой же цели используют частотно-фазовый метод вихрешковой синусоскопии – исследование возникающих вихревых токов, плотность которых зависит от электропроводящих свойств исследуемой области. В инструментальной диагностике хронического фронтита эти способы могут рассматриваться только в совокупности с другими.

Радио- и сцинтиграфия с применением радиоизотопов – методика, основанная на естественной способности меченых радиофармпрепаратом лейкоцитов мигрировать в зону воспаления. Её используют для выявления интракракиальных осложнений фронтита и диагностики латентных форм заболевания,

Хирургическими методами диагностики являются биопсия, проводимая через трепанационный канал для исследования отдельных участков слизистой оболочки лобной пазухи, и резистометрия, оценивающая скорость прохождения воздуха через лобно-носовой канал.

Дифференциальная диагностика хронического фронтита

При дифференциальной диагностике фронтита и невралгии первой ветви тройничного нерва следует учитывать, что в последнем случае боль возникает приступами, постепенно нарастает, затем уменьшается в своей интенсивности. Для невралгии характерно наличие болевой точки, соответствующей месту прохождения нерва, тогда как фронтите боль разлитая. Невралгическая боль имеет тенденцию иррадиировать по ветвям тройничного нерва и уменьшаться при надавливаний на болевую точку.

У больных фронтитом, к противоположность таковым с невралгией, повышена чувствительность к локальному тепловому воздействию, холод им приносит облегчение. Кроме того, надавливание на передне-верхний угол глазницы и перкуссия передней стенки лобной пазухи у больных фронтитом вызывает усиление боли.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику и с симптомом Charlin – невралгией назоциллиарного нерва, которая проявляется сильной болью во внутреннем углу глаза и спинке носа, раздражением конъюнктивы и эрозией роговицы

Головная боль в области лба является важнейшим признаком фронтита, для ее оценки имеет значение уточнение, интенсивности, характера, иррадиации, времени появления и исчезновения. Выявлению особенностей локального болевого симптома способствует пальпация и перкуссия передних стенок лобных пазух. Для оценки локального болевого симптома предложена следующая классификация по степени его выраженности:

  • I степень – спонтанная локальная боль в области надбровья отсутствует болезненность появляется при пальпации и перкуссии передней стенки воспаленной лобной пазухи;
  • II степень – спонтанная локальная боль в лобной области умеренной интенсивности, усиливается при пальпации и перкуссии передней стенки лобной пазухи;
  • III степень – постоянная спонтанная локальная головная боль в области надбровья или частые приступы болей, резко усиливающихся при пальпации и, особенно, при перкуссии передней стенки лобной пазухи;
  • IV степень – выраженный локальный болевой симптом. Перкуссия и пальпация невозможны из-за сильной боли, которую расценивают как гиперреакцию на прикосновение.

Выраженным локальным болевым симптомом обозначают постоянную или приступообразную головную боль в области надбровной дуги или умеренную локальную боль, усиливающуюся при пальпации стенки пазухи. Эффект от парентерального введения анальгетиков может отсутствовать или быть временным, с возобновлением болевого приступа после окончания действия лекарственных средств.

Читайте также:  Черная смородина: польза и вред

Показания к консультации других специалистов

Консультации окулиста и невропатолога желательны перед хирургическим вмешательством и обязательны при появлении признаков осложнений или атипичного течения послеоперационного периода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Новым и точным методом дополнительной диагностики фронтита является ЭНДОСКОПИЯ синусоскопия, синоскопия – хирургический способ, позволяющий уточнить характер и особенности воспалительного процесса с помощью прямого визуального осмотра.

Симптоматика

  • Постоянная боль в голове;
  • Значительное затруднение носового дыхания, которое либо наблюдается постоянно, либо появляется периодически;
  • Выделения из носа, имеющие неприятный запах;
  • Снижение обоняния.

Головная боль при фронтите характеризуется определенными признаками:

  • Проецируется в области лба и надбровных дуг;
  • выражена больше в утренние часы, т.к. ухудшается отток воспалительного секрета в горизонтальном положении;
  • Уменьшается при использовании сосудосуживающих препаратов;
  • Усиливается во время движения глазами или при наклонении головы, причем ощущается «прилив» крови к месту поражения.

При хроническом фронтите боль имеет другие характеристики. Она:

  • Тупая давящая;
  • Усиливается по вечерам, после длительного наклоненного состояния головы или после занятий спортом.

Нарушение носового дыхания и обоняния, когда имеется фронтит (симптомы эти одни из ведущих), связаны со следующими патологическими механизмами:

  • Отек слизистой (максимально выражен, если это острый фронтит);
  • Ее разрастание и образование полипов (преобладает, когда диагностирован хронический фронтит);
  • Воспалительный секрет в полости носа, еще больше нарушающий мукоцилиарный транспорт.

Острый фронтит всегда протекает с явлениями интоксикации:

  • Подъем температуры;
  • Слабость;
  • Ломота в теле.

Острый фронтит у взрослых протекает легче, чем у детей, у которых интоксикационные проявления особенно яркие.

Гной может затекать в глотку и даже гортань. В этом случае гнойный фронтит приводит к появлению новых симптомов:

  • Боль в горле;
  • Першение;
  • Чувство царапания;
  • Кашель с отделением мокроты, который может обуславливать тошноту и рвоту, особенно у детей.

Повышенное образование слезной жидкости и боязнь света, когда развивается фронтит – симптомы нередкие. Они обусловлены отеком носослезного канала, поэтому слеза не вытекает в носовую полость, с которой имеет сообщение, а находится в конъюнктивальном мешке.

Катаральный фронтит, перешедший в гнойный, приводит также к появлению местных симптомов:

  • Отечность кожи в области лба и верхнего века;
  • Ее покраснение.

Эти симптомы определяются со стороны поражения. Если это правосторонний фронтит, то справа, а если левосторонний фронтит – то слева. В некоторых случаях может развиваться воспаление клетчатки, окружающей глазное яблоко. Это серьезное состояние, которое требует немедленного лечения.

Чувство царапания;.

Направления лечения

  1. Непосредственно перед терапией берутся анализы слизи. Определяется тип патогенной микрофлоры, подбираются оптимальные методы воздействия на нее.
  2. Затянувшийся хронический фронтит, лечение которого состоит в устранении воспалительного процесса, предполагает использование антибиотиков и прочих лекарств. Обязательно восстанавливается отток слизи из пораженной лобной пазухи. Кроме того, врач назначает противовоспалительные средства и препараты для снятия отека слизистой оболочки. Если фронтит хронического типа имеет аллергическую природу, применяются антигистаминные лекарства.
  3. Параллельно выявляются и устраняются инфекционные очаги в других околоносовых пазухах (если таковые имеются). Это крайне важно, так как постоянная циркуляция микробов в носовой полости не позволяет эффективно бороться с хроническим фронтитом. Такое условие можно назвать ключевым для успешного лечения недуга.
  4. Дополнительно проводится промывание синусов и орошение их полости при помощи антисептических и антибактериальных растворов. За счет использования средств для сужения сосудов удается быстро устранить отечность и активизировать отток слизи. Если при фронтите хронического типа гнойные скопления не выявлены, назначаются прогревания в виде сухих теплых компрессов на лобную и носовую области.
  5. Когда терапия медикаментами не приносит ожидаемого результата, необходимо хирургическое вмешательство. Операция показана, если воспаление перешло на надкостницу и лобные кости, появились полипы и кисты. Хирургический метод лечения предполагает создание небольшого отверстия в пазухе и регулярное введение через него антибактериальных средств, гормональных и некоторых других препаратов.

Любые анатомические дефекты носа нужно сразу же устранять.

Инфекционный

Наиболее характерной причиной заболевания является инфицирование вирусами группы аденовирусов и респираторно-синцитиального типа, а также возможно заболевание от коронавирусов и риновирусов.

Обычно, источником такого заражения служит ОРЗ и грипп. Иногда, возбудителем воспалительных реакций становятся бактерии группы стафилококков и некоторых других видов.

Они заносятся в организм вместе с инфекционными заболеваниями, например, дифтерия и скарлатина. В детском возрасте бактериальный механизм проявляется чаще, но протекает, обычно, в легкой форме.

Достаточно редко, но все-таки встречается, инфицирование болезнетворными грибками. Основной фактор, обеспечивающий заражение микроорганизмами, являются инфекционные заболевания.

Однако, обнаружено, что этиология может иметь гематогенный характер, когда зараза приносится вместе с кровью из таких накопителей, как кариоз, тонзиллиты или абсцессные процессы.

Они заносятся в организм вместе с инфекционными заболеваниями, например, дифтерия и скарлатина.

Лечение фронтита

Лечение фронтита подбирается в зависимости от формы заболевания, распространенности патологического процесса, возраста, общего состояния пациента и прочих факторов.

Острый фронтит является показанием к госпитализации в отоларингологический стационар.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки носа и придаточных пазух с целью создания условий для оттока патологического содержимого из воспаленных лобных пазух применяют сосудосуживающие средства местного действия, которыми смазывают слизистые оболочки носовой полости (используют также эти препараты в форме капель и спреев). После снятия отека в пазухи вводят антисептические, противовоспалительные средства.

Читайте также:  Псило-Бальзам , Гель

Общая терапия острого фронтита состоит в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антигистаминных и противовоспалительных средств.

Дополнительно к медикаментозному лечению фронтита могут применяться такие физиотерапевтические методы, как лазеротерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с лекарственными препаратами и др.

Наиболее опасна гнойная форма фронтита, так как при неадекватном или недостаточном лечении она может стать причиной серьезных осложнений.

При неэффективности консервативного лечения, появлении осложнений и выраженном ухудшении состояния пациента показано хирургическое вмешательство (трепанопункция). При трепанопункции осуществляется проникновение во фронтальную пазуху через участок лобной кости наименьшей толщины. Манипуляция может производиться двумя способами – путем прокалывания костной ткани или сверления. После выведения патологического секрета пазуху промывают раствором антисептика, обрабатывают антибактериальным и противовоспалительным препаратом. При должном уходе за местом пункции прокол заживает без шрама и рубца. В ряде случаев хирургическое вмешательство проводится эндоскопическим методом. При неэффективности всех других методик прибегают к трепанации лобной пазухи: после рассечения кожи скальпелем пазуха вскрывают, промывают антисептиком, устанавливают в канал, соединяющий фронтальную пазуху с полостью носа, пластиковую трубку с целью дренажа, затем разрез ушивают.

При лечении хронического фронтита применяется в целом тот же подход, однако антибактериальный препарат подбирается с учетом чувствительности к нему инфекционного агента, противовоспалительная терапия проводится при помощи глюкокортикоидных препаратов. Назначаются витамины и другие средства, способствующие укреплению иммунной системы. Положительный эффект обеспечивает и физиотерапия (магнитотерапия, УФО и др.).

Лечение острого фронтита продолжается от нескольких дней до недели, хронического – 1-2 недели и более.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки носа и придаточных пазух с целью создания условий для оттока патологического содержимого из воспаленных лобных пазух применяют сосудосуживающие средства местного действия, которыми смазывают слизистые оболочки носовой полости используют также эти препараты в форме капель и спреев.

Как лечить острый фронтит?

Для лечения острой формы фронтита при возникновении соответствующих его симптомов назначаются препараты для сужения сосудов. В основном, это назальные спреи. Они обеспечивают качественное устранение отечности носа, а также восстанавливают полноценный отток содержимого носовых пазух. В подобных целях применяются медицинские препараты на основе фенилэфрина, оксиметазолина, а также ксилометазолина.

Основные принципы лечения острого фронтита:

  • Создание условий для нормального дренажа пазухи.
  • Антибактериальное и противовоспалительное лечение.
  • Повышение защитных сил организма.
  • Профилактика повторных обострений.

В большинстве случаев при начальной стадии нет необходимости принимать специальные препараты.

Операция (трепанопункция)

Проведение трепанопункции лобной пазухи

В том случае, когда консервативные способы лечения хронического фронтита не дают утешительных результатов, прибегают к оперативному вмешательству.

Такой метод терапии проводят после предварительного обследования, включая рентгенографию лобных пазух носа.

Операция осуществляется под общим наркозом. В ходе нее делают небольшой прокол костной ткани, куда вводят дренажную трубку для оттока экссудативного содержимого. Дренаж оставляют не более, чем на 5 суток.

Главной особенностью трепанопукции является то, что прогноз всегда благоприятный. Такая операция назначается всем, даже маленьким детям и легко переносится.

Однако проводить ее разрешается не каждому пациенту, существуют определенные противопоказания:

  1. Абсцесс.
  2. Остиомиелит костной ткани черепа.
  3. Менингит.
  4. Тромбофлебит и другие заболевания, нарушающие нормальный ток крови.

к содержанию ↑

к содержанию.

Цены на МРТ мозга

Помимо осмотра понадобится рентгенография или компьютерная томография (КТ) пазух носа, а в дальнейшем может потребоваться и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная томография — это методика, основанная на рентгеновском излучении, которое сильнее всего поглощается костной тканью. Ее назначение, будет лучшим выбором для диагностики в случаях, где нужно рассмотреть костные структуры организма. Выполняя снимки под разным углом, аппарат позволяет получить объемное изображение исследуемой области. Поэтому компьютерную томографию довольно часто назначают для выявления заболеваний придаточных пазух носа. Увидеть их расположение, размер, воспаление слизистых оболочек или уровень жидкости в пазухе, при скоплении достаточного количества отделяемого позволит полученный снимок. Помимо этого компьютерная томография дает представление о распространенности воспалительного процесса, в том числе на лежащие более глубоко структуры.

Во многих случаях этого достаточно для установления диагноза фронтита и определения дальнейшей тактики лечения.

Но существуют случаи, когда врач дополнительно назначает МРТ головного мозга и придаточных пазух носа. Это необходимая мера при случаях, когда не удалось понять причину возникновения фронтита или на снимках КТ присутствуют участки подозрительные на опухолевые процессы, кисты, полипы исследуемой области.

МРТ диагностика основана на применении магнитных полей, они улавливают количество внутриклеточного водорода тканей. На основании разницы концентраций водорода в каждой из тканей получается снимок. То есть МРТ дает больше информации о структуре мягких тканей организма. Применение этого метода позволяет уточнить природу образования в полости придаточной пазухи или носа, о его размере и точном расположении. Дальнейшее лечение будет строиться на результатах этой диагностики.

При выявлении изменений в лобных синусах можно использовать УЗИ. Увидеть признаки воспаления слизистой оболочки, уровень жидкости, образования в полости пазухи, если таковые есть.

После уточнения диагноза, врач назначит лечение. Оно зависит от формы заболевания, состояния пациента, распространенности процесса, результатов дополнительных методов обследования.

Для поддержания функций организма, выведения токсинов, снижения температуры тела и ускорения выздоровления.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

В них бывают сращения, внутренние стенки и бухты.

Добавить комментарий