Лечение ИЦН при беременности

Способы сохранения и пролонгирования беременности

При выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных необходим дифференцированный подход.

Такими методами являются:

  • консервативные — клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;
  • хирургические методы;
  • их сочетание.

консервативные клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;.

Лечение врачебными методами

На данный момент существует два способа лечения ИЦН. К ним относятся:

  • стандартный консервативный способ коррекции и лечения, при котором не требуется хирургическое вмешательство;
  • операбельный способ, при котором необходимо вмешательство хирурга, а также проведение операции.

Консервативное лечение более безопасно для мамы, а также малыша. Проводится оно амбулаторно и вполне безопасно на любых сроках беременности. Но, к сожалению, подходит такой вариант только в случае несложного течения болезни, при небольших изменениях в области шейки матки.

Коррекция в случае нехирургического лечения осуществляется с использованием пессария. Данный прибор представляет собой акушерские кольца, которые надеваются на шейку матки и уменьшают нагрузку, перераспределяя давление равномерно, выполняя своеобразную роль бандажа.

Все советы, данные акушером-гинекологом следует внимательно соблюдать

Не стоит бояться процесса установки данного прибора, он проходит безболезненно, даже без обезболивающих. После этого беременная должна постоянно находиться под наблюдением врача.

Удаляют прибор на последних неделях беременности, процесс также безвредный и безболезненный. Если у роженицы внезапно появляются кровянистые выделения, прибор сразу же извлекается до окончания срока носки.

При обнаружении ИЦН на более поздних стадиях без оперативного вмешательства не обойтись.

Истмико-цервикальная недостаточность: лечение

Беременной женщине рекомендуется ограничить физические и психо-эмоциональные нагрузки, воздерживаться от половой жизни на протяжении всего периода беременности, а также не заниматься спортом. В некоторых ситуациях показано назначение препаратов, снижающих тонус матки (токолитиков). Если причиной функциональной ИЦН явились гормональные нарушения, проводят их коррекцию, назначая гормональные препараты.

Выделяют два метода лечения ИЦН: консервативный (нехирургический) и хирургический.

Нехирургический метод лечения имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическим. Метод бескровен, прост и безопасен для матери и плода. Его можно применять в амбулаторных условиях на любом сроке беременности (до 36 недель). Данный способ используют при незначительных изменениях со стороны шейки матки.

Нехирургическая коррекция ИЦН проводится с помощью пессария – акушерского кольца (это конструкция особой анатомической формы с замыкающим кольцом для шейки матки). Пессарий надевается на шейку матки, за счет чего уменьшается нагрузка и перераспределяется давление на шейку матки, т.е. он исполняет роль своеобразного бандажа. Методика постановки пессария проста, не требует обезболивания и хорошо переносится беременной. При применении этого метода пациентка застрахована от технических погрешностей, которые могут наблюдаться при хирургическом лечении.

После процедуры установки беременная женщина должна находиться под динамическим наблюдением врача. Каждые 3–4 недели берутся мазки из влагалища на флору, оценивается состояние шейки матки с помощью УЗИ. Пессарий удаляют в 37–38 недель беременности. Извлечение происходит легко и безболезненно. В случае появления кровянистых выделений или при развитии родовой деятельности пессарий удаляют досрочно.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН.

При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки). Через год после проведения операции женщина может планировать беременность.

Показаниями к операции во время беременности являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки. Хирургическую коррекцию ИЦН не проводят при наличии заболеваний, при которых беременность противопоказана (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др.); при выявленных пороках развития плода; при повторяющихся кровянистых выделениях из половых путей.

В большинстве случаев при ИЦН полость матки инфицирована микробами из-за нарушения запирательной функции шейки матки. Поэтому перед хирургической коррекцией шейки матки обязательно проводят исследование мазка из влагалища на флору, а также бактериологический посев или исследование отделяемого половых путей методом ПЦР. При наличии инфекции или патогенной флоры назначают лечение.

Хирургический метод лечения заключается в наложении на шейку матки швов из специального материала. С их помощью предотвращается дальнейшее раскрытие шейки матки, в результате она способна справиться с растущей нагрузкой. Оптимальным сроком для наложения шва является 13–17-я недели беременности, однако время проведения операции определяется индивидуально, в зависимости от времени возникновения и клинических проявлений ИЦН. С увеличением срока беременности из-за несостоятельности шейки матки происходит опускание и провисание плодного пузыря. Это приводит к тому, что его нижняя часть инфицируется микробами, которые находятся во влагалище, что может привести к преждевременному разрыву плодного пузыря и излитию вод. Кроме того, за счет давления плодного пузыря происходит еще большее расширение цервикального канала. Таким образом, оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности менее эффективно.

Наложение швов на шейку матки происходит в стационаре под внутривенным наркозом. При этом используют препараты, оказывающие минимальное воздействие на плод. После наложения швов на шейку матки показано назначение лекарственных средств, снижающих тонус матки.

В некоторых случаях применяют антибактериальные препараты. В первые два дня после операции проводят обработку шейки матки и влагалища растворами антисептиков. Время пребывания в стационаре зависит от течения беременности и возможных осложнений. Обычно через 5–7 дней после операции беременная может быть выписана из стационара. В дальнейшем осуществляется амбулаторное наблюдение: каждые 2 недели производят осмотр шейки матки в зеркалах. По показаниям или раз в 2–3 месяца врач берет мазок на флору. Обычно швы снимаются в 37–38 недель беременности. Процедуру проводят в стационаре без обезболивания.

В течение 24 часов после снятия швов может начаться родовая деятельность. Если роды начинаются при «неснятых» швах, будущей маме необходимо как можно быстрее отправиться в ближайший роддом. В приемном покое нужно сразу сообщить персоналу, что у вас наложены швы на шейку матки. Швы снимают независимо от срока беременности, так как во время схваток они могут прорезаться и тем самым травмировать шейку матки.

Процедуру проводят в стационаре без обезболивания.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности

Истмико-цервикальной недостаточностью называется патологический процесс, при котором шейка матки не может выдержать массы растущего эмбриона, в результате чего начинает раскрываться раньше положенного срока. Чтобы понять механизм формирования патологии, необходимо иметь представление о строении внутренних половых органов.

Читайте также:  Упражнения на фитболе для похудения, пресса и спины

Шейка матки здоровой женщины надежно удерживает содержимое детородного органа на протяжении всего гестационного срока. В начале беременности длина цервикального канала составляет около 4 сантиметров. С обеих сторон шейка ограничена зевом – в полости матки внутренним, а во влагалище – наружным. Раскрытие зева происходит в норме только в завершении третьего триместра беременности.

При истмико-цервикальной недостаточности начинается преждевременное расширение шеечного кольца. Плод, увеличиваясь в размере, давит на внутренний зев и провоцирует его раскрытие. Чаще всего ИЦН определяется у женщин на сроке 17–25 недель. От того, насколько выражена недостаточность функции шейки матки и возраста плода, зависит прогноз.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности может быть двух типов:

  • травматическая – развивается в результате полученной травмы от ранее проведенных инструментальных вмешательств, является прогнозируемой;
  • функциональная – развивается из-за недостатка андрогенов, прогестерона или других гормонов, чаще всего возникает неожиданно.

Диагностика ИЦН выполняется с помощью осмотра шейки в зеркалах и по результатам УЗИ.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности может быть двух типов.

Общие сведения

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов. Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.

При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.

На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода.

Чем опасна истмико — цервикальная недостаточность при беременности

Беременность иногда протекает с осложнениями. Организм женщины в этот период проходит проверку на состояние здоровья — обостряются хронические заболевания, обнаруживаются скрыто протекающие. Некоторые патологии возникают лишь при беременности. К ним относится истмико — цервикальная недостаточность.

  1. Что такое ИЦН
  2. Чем опасно заболевание
  3. Причины развития
  4. Симптомы и проявления
  5. Методы диагностики
  6. Цервикометрия ИЦН
  7. Лечение ИЦН
  8. Медикаментозная терапия
  9. Хирургическое вмешательство
  10. Нехирургическая коррекция
  11. Профилактика и рекомендации пациенткам с ИЦН
  12. Видео: истмико цервикальная недостаточность

Симптомы и проявления.

Чем опасно ИЦН

Известный факт, что в организме человека есть не только полезные и вредные бактерии, но и всевозможные инфекции. Если обычно многие из них не наносят каких-либо серьёзных проблем человеку, то при беременности многие из них становятся своего рода бомбой с замедленным часовым механизмом. Одни могут повлиять на здоровье ребёнка, другие и вовсе на возможность родить его в срок. В то время, когда шейка матки раскрывается, околоплодные воды в любой момент могут излиться из матки. Вследствие этого, плод становится беззащитен к окружающей среде и может быть не только инфицирован, но и вовсе отторгнут организмом.

Как только шейка матки раскрывается, ребёнок опускается и если не среагировать вовремя могут произойти преждевременные роды, или же выкидыш.

При данной схеме женщина узнаёт о том, что начались роды именно по излитию околоплодных вод, что в свою очередь, является следствием истмико-цервикальной недостаточностью. В том случае, если срок слишком мал, а раскрытие велико, шансы сохранить ребёнка минимальны.

В том случаи, если женщина будет строго следовать рекомендациям врачей, есть все шансы сохранить беременность и малыша.

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим. При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки.

Читайте также:  Псило-Бальзам , Гель

В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

  • наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
  • прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • повышенная возбудимость матки, тонус
  • заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
  • кровотечение,
  • пороки развития плода,
  • наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

повышенная возбудимость матки, тонус.

Хирургическая коррекция ИЦН: что это означает?

Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности предполагает наложение на шейку матки нескольких швов (как правило, двух) для того, чтобы шейка могла выдержать постоянно увеличивающуюся нагрузку. Проводится такая процедура на сроке 14-25 недель (до 18-20 недель).

Оперативное лечение несостоятельности шейки матки – это малотравматичная, совершенно безопасная и максимально результативная процедура. Своевременное наложение на шейку матки швов дает возможность благополучно доносить беременность и родить ребенка в положенный срок. Если вам во время беременности поставили диагноз “истмико-цервикальная недостаточность”, не надо впадать в отчаяние – специалисты Клиники Современной Медицины в Москве знают об ИЦН все и умеют эффективно с ней бороться!

То есть беременной женщине через несколько часов после наложения швов уже можно вставать и ходить.

Истмико-цервикальная недостаточность: причины.

Основной причиной истмико-цервикальной недостаточности являются травмы шейки матки во время родов, абортов, операций на шейке матки. Причём аборты на ранних сроках с помощью вакуума, хотя и увеличивают риск бесплодия в будущем, практически не влияют на возникновение ИЦН. Аборты и диагностические выскабливания с применением расширителей шейки матки значительно повышают вероятность ИЦН.

Неправильное ведение родов, роды крупным плодом могут приводить к разрывам шейки матки и в последующем стать причиной истмико-цервикальной недостаточности. Однако внешние разрывы шейки матки не влияют на вынашивание беременности, опасность представляет только повреждение внутреннего зева.

Частой причиной истмико-цервикальной недостаточности является также хирургическое лечение эрозии шейки матки, особенно если оно сопровождается осложнениями. Считается, что лазерное и холодовое лечение более щадящее и незначительно повышает риск ИЦН.

Изредка причиной истмико-цервикальной недостаточности является анатомический врождённый дефект, когда шейка матки короткая и маленькая с рождения.

Тем не менее у некоторых женщин с истмико-цервикальной недостаточностью вообще отсутствуют факторы риска, что позволяет предположить, что гормональный уровень при беременности также может влиять на состояние шейки матки.

Инфекция сама по себе не может быть причиной истмико-цервикальной недостаточности, но значительно повышает риск невынашивания беременности. Также дополнительным фактором риска является курение, заболевания органов малого таза.

Основной и очень эффективный метод лечения истмико-цервикальной недостаточности это наложение шва на шейку матки.

Профилактика ИЦН

ИЦН при беременности (что это такое женщины узнают всё чаще, так как показатели заболеваемости растут с каждым годом) можно предотвратить, если соблюдать меры предосторожности.

Это следующие меры:

  • не игнорировать посещение женской консультации и вовремя встать на учёт;
  • пережив беременность, осложнённую ИЦН, планировать следующее зачатие можно только спустя 2 года;
  • поставить в известность врача о беременности, которая завершилась выкидышем или родами раньше положенного срока;
  • чётко следовать рекомендациям врачей;
  • положительно настроиться на течение и исход беременности, не доводить себя до переутомлений и стрессов.

ИЦН представляет собой патологию, игнорирование которой приводит к серьёзным осложнениям. Нельзя медлить и избегать врачей. Современная медицина имеет все инструменты для успешного исхода беременности у будущих мам с диагнозом ИЦН.

Автор статьи: Виктория Комарова

Оформление статьи: Светлана Овсяникова

Современная медицина имеет все инструменты для успешного исхода беременности у будущих мам с диагнозом ИЦН.

Лечение ИЦН

Только после того, как будет точно установлен диагноз, а также причина патологии, можно приступать к лечению ИЦН при беременности. Без знания причины, как и в любом другом случае, подобрать адекватное лечение не получится.

Прежде всего, выделяют функциональную ИЦН, возникающую на фоне гормональных сбоев. В этом случае назначается гормональная терапия, призванная восстановить нормальный уровень гормонов. Прием препаратов продолжают в течение 1-2 недель, после чего повторно осматривают пациентку. Если ситуация стабилизировалась, и шейка матки больше не раскрывается, то прием препаратов продолжают, сохраняя постоянный контроль за состоянием беременной. Если же ситуация ухудшается, отдают предпочтение другим способам лечения.

Читайте также:  Шишки сосны: польза и вред, лечебные рецепты с фото

Второй способ лечения ИЦН при беременности – установка разгрузочного пессария, его еще называют кольцом Мейера. Фактически, оно представляет собой небольшую конструкцию из пластика, особой формы. Его помещают во влагалище, и оно поддерживает шейку матки, перераспределяет вес плода и околоплодных вод, и позволяет сохранить беременность.

Кольцо Мейера может быть установлено практически на любом сроке, когда вообще целесообразно оттягивать роды. Именно его используют в случаях незапущенной ИЦН на фоне многоплодия или многоводия. Если же ИЦН ярковыражена, то данный способ может быть использован только как вспомогательный.

Насколько бы не был полезен пессарий, это все-таки инородное тело, которое может спровоцировать дисбиоз влагалища. Во избежание этого у женщины регулярно берет мазки, а также проводят профилактическую санацию антисептиками. В редких случаях могут быть назначены антибиотики.

Снимают кольцо после 37 недели, или же в том случае, если начинается родовая деятельность.

В случаях, когда пластикового кольца явно недостаточно, избирается следующий метод лечения ИЦН при беременности: наложение швов. Внутренний зев матки сужается и сшивается не рассасывающимися нитками. Чаще всего используются шелковые.

На каком сроке проводится операция? В данном случае все определяется индивидуально. Чаще всего, швы накладывают на ранних сроках, то есть до 17 недель. В зависимости от индивидуальных показаний операция может быть проведена и позже, но не позднее 28 недель. В этом вопросе пессарий выгодно отличается от швов, он может быть установлен и на более поздних сроках.

Наложение швов — довольно серьезная операция. Она проводится в условиях стационара, под местным, кратковременным наркозом. Особое внимание уделяется подбору наркоза. Он не должен повредить ребенку. Чтобы избежать осложнений, за несколько дней до операции обязательно берется мазок на микрофлору, а непосредственно перед процедурой проводят санацию влагалища. Мазки и санацию делают и после наложения швов.

Повышенный тонус матки при уже наложенных швах – это серьезный риск. Поэтому часто пациенткам назначают препараты, снижающие тонус матки, такие как магнезия и гинипрал, а также спазмолитики, например, тот же папаверин.

Снять швы можно в простом кабинете гинеколога на кресле. Делают это в следующих случаях:

  1. На 38 неделе, так как беременность уже считается доношенной, и в любой момент могут начаться роды;
  2. Если на любом сроке начинается стабильная родовая деятельность;
  3. Если околоплодные воды отходят или начинают подтекать, так как в этом случае есть риск инфицирования плода, и речь уже идет о срочном родоразрешении;
  4. Если наблюдаются кровянистые выделения;
  5. При прорезывании швов.

Если швы снимают не в соответствующий срок, а по причине возникающих осложнений, врачи проводят коррекцию и лечение этих осложнений. После этого принимается решение, проводить ли повторную коррекцию.

К сожалению, у этой процедуры, как и почти у всех лечебных процедур, имеется ряд противопоказаний. В том числе:

  • различные тяжелые заболевания матери;
  • патологии развития плода;
  • предлежание плаценты.

После этого принимается решение, проводить ли повторную коррекцию.

Истмико-цервикальная недостаточность при беременности

  • 8 октября 2012

Каждая будущая мама мечтает о том, чтобы ее беременность протекала легко и спокойно и завершилась появлением на свет долгожданного малыша. Но, к сожалению, так бывает далеко не всегда. Одни нарушения в женском организме могут вызывать угрозу прерывания беременности в первом триместре, другие же, что еще более печально, во втором или даже третьем. И в число таких проблем, которые нередко становятся причиной поздних самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов, входит истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Встречается она у 1-9 общего числа беременных женщин и у 15-42 женщин с привычным невынашиванием беременности.

Что делать при обнаружении признаков?

При появлении признаков, указывающих на несостоятельность шейки, необходимо обратиться к гинекологу. В диагностике заболевания важная роль принадлежит анамнезу беременной. Врач обращает внимание на следующие факторы:

  • наличие в анамнезе выкидышей;
  • потеря беременности 2 и более раза;
  • зачатие наступило в результате продолжительного лечения бесплодия или ЭКО.

Следующим этапом является осмотр на гинекологическом кресле. С помощью акушерских зеркал и пальпации врач может оценить состояние наружного зева, шейки и цервикального канала. Окончательно прояснить ситуацию позволяет интравагинальная ультразвуковая диагностика. Посредством УЗИ можно измерить длину шейки матки, сравнить результат с нормативными значениями, подтвердить диагноз ИЦН при беременности.

У нас на сайте можно приобрести качественные гинекологические зеркала.

Лечение ИЦН.

Виды истмико-цервикальной недостаточности и причины ее возникновения

Возникновение истмико-цервикальной недостаточности может быть спровоцировано разными причинами. Такие причины могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер. В первом случае она возникает как следствие каких-либо врожденных аномалий, возникших еще в период внутриутробного развития. Приобретенные же причины можно поделить на два вида:

  • Травматическая ИЦН, возникновению которой предшествовали любые внематочные вмешательства до зачатия ребенка, которые могли каким-то образом повредить мышцы шейки матки, например, аборты, диагностические соскобы, чистки после выкидышей, разрывы при предыдущих родах и т. д., после которых на том месте, где шейка матки была повреждена, образовываются рубцы. Рубцовая же ткань никак не предназначена для растяжения и сокращения.
  • Функциональная ИЦН, которая возникает по причине гормонального сбоя в организме женщины. В данном случае патология может быть вызвана переизбытком андрогенов (мужских гормонов) или дефицитом прогестерона (гормона, который поддерживает беременность), что укорачивает шейку матки, делает ее мягкой и позволяет раскрываться. Также причинами функциональной недостаточности могут быть и другие факторы: большой вес плода, большое количество околоплодных вод (многоводие), многоплодная беременность.

Только гинеколог при осмотре шейки матки может распознать признаки ИЦН и принять решение о дальнейших действиях, направленных на сохранение беременности.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: