Беременность и ВИЧ-инфекция

Беременность и ВИЧ-инфекция: рекомендации

Если ВИЧ- положительная женщина решила забеременеть, настоятельно рекомендуется пройти комплексное обследование, включающее ряд анализов крови, чтобы выяснить состояние здоровья и вирусную нагрузку ВИЧ. Тест на вирусную нагрузку необходим, если женщина:

только начинает прием препаратов против ВИЧ;
уже принимает лекарства от ВИЧ и имеет обнаруживаемую вирусную нагрузку (500-1000 копий или более).

Результаты теста на резистентность могут помочь вам и вашему врачу выбрать лучшие препараты для приема.

Недавние исследования показали, что начало лечения ВИЧ-инфекции на ранних стадиях, даже при хорошем самочувствии и высоком уровне клеток CD4 (сильной иммунной системе), является лучшим способом оставаться здоровым, живя с ВИЧ.

Кроме того, начало лечения ВИЧ и наличие неопределяемой вирусной нагрузки до наступления беременности безопаснее не только для матери, но и для ребенка. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует всем беременным и кормящим женщинам, живущим с ВИЧ, независимо от количества клеток CD4 в их организме, как можно скорее начинать лечение ВИЧ и продолжать его в течение всей жизни. Это важно как для здоровья женщины, так и для ее ребенка, поскольку лекарства от ВИЧ могут снизить риск перинатальной передачи.

Препараты против ВИЧ необходимо принимать так же, как они прописаны врачом, чтобы иметь наилучшие результаты лечения. Кроме того, если женщина, живущая с ВИЧ, принимает лекарства и имеет неопределяемую вирусную нагрузку, риск передачи ВИЧ сексуальному партнеру практически равен 0.

Если мать получала лекарства от ВИЧ во время беременности, но вирусная нагрузка осталась высокой, врач может рассмотреть возможность приема Ретровира новорожденным в течение 4-х недель.

ВИЧ-инфекция у беременных – Эпидемиология

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями:

половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);
инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шприцами);
инструментальным (при использовании необеззараженного медицинского инструментария: эндоскопов, хирургических инструментов, гинекологических зеркал, стоматологических боров, а также перчаток и т.д.);
гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);
трансплантационным (при пересадке донорских органов, искусственной инсеминации спермой донора, пребывающего в периоде серонегативного «окна»);
профессиональным (заражение медицинских работников через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфицированных);
перинатальным (вертикальным – передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным – во время кормления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

Основные пути распространения инфекции в мире – половой, инъекционный и перинатальный.

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
интранатально (во время родов);
постнатально (в период грудного вскармливания).

Внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10–15-недельных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов. Свидетельством внутриутробной передачи (начиная с 8 нед беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в плодных пробах и плацентарной ткани; выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу его до рождения; факт очень раннего развития заболевания некоторых инфицированных новорожденных, позволяющий предположить, что они приобрели инфекцию внутриутробно. При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается, а при инфицировании в более поздние сроки пролонгируется. Внутриутробное инфицирование происходит преимущественно в поздние сроки беременности, незадолго до родов.

Однако наиболее часто ВИЧ передается во время родов. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, и проявлений инфекции ВИЧ при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не выявлен в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% от всех случаев инфицирования детей.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются около 600– 800 тыс. новорожденных, общее число детей с ВИЧ/СПИДом превысило 3 млн, около 500 тыс. детей ежегодно умирают от ВИЧ/СПИДа.

Уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ колеблется:

от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и отсутствии других мер профилактики;
от 2 до 10% в развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Причина, по которой вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда, – сложность и многообразие факторов, способствующих передаче вируса от матери ребенку. Это различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение общее состояние здоровья матери. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования возрастает при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечают высокий уровень виремии – более 10 000 копий в 1 мкл. Показано, что свыше половины женщин передали инфекцию при уровне вирусной нагрузки более 50 000 копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) и заболеваний, передающихся половым путем.

Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения. При инфицировании ВИЧ-2 частота вертикальной трансмиссии значительно ниже.

Важное значение придают состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждения клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хориоамнионита, плацентарной недостаточности, а также в случае преждевременной отслойки плаценты и кровотечения.

Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: инфицирование недоношенных детей выше. ВИЧ-инфекция может быть причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подвержен большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного – дополнительный фактор риска.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, мониторинг с использованием инвазивных методов в родах увеличивают вероятность передачи вируса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

ВИЧ-инфекция у беременных – Эпидемиология.

ВИЧ-инфекция у беременных

ВИЧ-инфекция у беременных — это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

ВИЧ-инфекция у беременных это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде.

ВИЧ-инфекция у беременных – Эпидемиология

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции – это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным [8-10], но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз – при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание [18-20].

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

Любой вид родоразрешения проводится «под прикрытием» антиретровирусной терапии: внутривенно вводится зидовудин, перорально – все остальные препараты, ранее получаемые женщиной [23].

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.

Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации.

Причины заболевания и патогенез

Впервые о вирусе иммунодефицита человека заговорили в начале 80-х. Он атакует важные иммунные клетки – Т-лимфоциты, в результате чего человек лишается природной защиты от многих других инфекций. Передается вирус через кровь, а также через контакт слизистых оболочек или поврежденных участков кожи с такими биологическими жидкостями, как сперма, предэякулят, секрет влагалища, материнское молоко. Среди способов передачи вируса иммунодефицита человека на первом месте незащищенные половые контакты (традиционные, нетрадиционные), а также использование нестерильных средств переливания крови, шприцев, медицинских инструментов. Бытовым способом это заболевание не передается, поскольку данный вирус не выживает вне тела человека.

Но даже при половых контактах риск заражения ВИЧ очень низок. По данным ВОЗ вероятность инфицирования для женщин составляет около 0,2%, а для партнеров мужского пола эта цифра еще меньше – до 0,09% при однократном половом акте. Однако значение имеет так называемая вирусная нагрузка. Чем она выше, тем выше шансы заражения.

Заразиться также можно при использовании нестерильных инструментов для татуажа, пирсинга, педикюра и маникюра, опасных и безопасных бритв, зубных щеток. На всех этих предметах могут оставаться следы крови, которая в случае инфицирования и становится источником инфекции. Поэтому профилактика этого заболевания заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил и защищенном сексе.

Коварность ВИЧ заключается не только в чрезвычайной сложности блокировки вирусного копирования, но и в долгом бессимптомном периоде. Чаще всего люди узнают о том, что они заражены этим вирусом, когда сдают кровь перед операциями или родами. Вирус поражает иммунитет, поэтому проблему представляют вторичные заболевания, с которыми должны бороться лимфоциты. Терминальная стадия заражения вирусом иммунодефицита человека называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Для этого состояния характерно критическое сокращение лимфоцитов типа CD4 и развитие различных опухолевых, инфекционных, неинфекционных заболеваний.

Заразиться также можно при использовании нестерильных инструментов для татуажа, пирсинга, педикюра и маникюра, опасных и безопасных бритв, зубных щеток.

Симптомы ВИЧ-инфекции у беременных

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными. В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища. У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея. При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов, герпетической инфекции, других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид. Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60.

СИНОНИМЫ

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).
КОД ПО МКБ-10
R75 — лабораторное обнаружение ВИЧ.
Z11.4 — специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ.
Z71.7 — консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.

Описаны случаи 1989 г.

ВИЧ-инфекция у беременных – Эпидемиология

Главная
Клиника
Услуги
Статьи
Контакты

Анализы
Беременность и роды
Беременность обзор
Бесплодие и репродуктивный статус
Бессонница и расстройства сна
Болезни желудочно-кишечного тракта
Болезни легких и органов дыхания
Болезни органов кровообращения
Болезни щитовидной железы
Боль в спине
Восстановительная медицина
Генитальный герпес
Гинекология
Головная боль
Грипп
Депрессия
Детская онкология
Детские болезни
Детское развитие
Заболевания молочных желез
Здоровое питание. Диеты
Здоровье и душевное равновесие
Из истории болезни
Иммунология
Импотенция (эректильная дисфункция)
Инфекции передаваемые половым путем
Кардиология
Кровеносная и лимфатическая система
Лейкемии
Лечение рака
Лимфогранулематоз
Маммология
Медицина в спорте
Менопауза
Микробиология, вирусология
Педиатрия (детские болезни)
Проблемная кожа
Путь к себе
Рак желудка
Рак молочной железы (рак груди)
Рак ободочной, прямой кишки и анального канала
Рак предстательной железы (рак простаты)
Рак тела матки
Рак шейки матки
Рак яичников
Сахарный диабет
Сексология и психотерапия
Сексуальная жизнь
Современная контрацепция
Урология
Уход за кожей
Факты о здоровом старении
Химиoтерапия
Школа здоровья
Эндокринология

ВИЧ-инфекция у беременных

Автор: Медицинский портал Eurolab

19 Февраля 2011

В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери. Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.

Что провоцирует ВИЧ-инфекция у беременных:

СПИД – заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – РНК-содержащий вирус.

Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда – Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета. Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4-клеток. При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации. Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму и может быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.

ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса. Пути передачи инфекции – половой (75 % инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).

ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая мочу, слюну и слезную жидкость, но пока описаны только случаи заражения через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Некоторую опасность могут представлять «мокрые поцелуи». Риск передачи половым путем ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии других ИППП.

Симптомы ВИЧ-инфекции у беременных: Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60-70 % инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2-8 % инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД – ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.

Диагностика ВИЧ-инфекции у беременных: Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов. ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами. Более специфичные тесты – определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.

У детей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных: Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.

Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.

* Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.
* Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
* Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.

На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепатоспленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания – быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.

У 70-75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.

Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, – сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.

Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5-10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин – аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.

ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.

В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %:

* антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному – в течение первых 6 нед жизни;
* плановое кесарево сечение;
* отказ от грудного вскармливания.

Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных: Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24-28 нед и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

* Акушерские мероприятия:
o тестирование на ВИЧ;
o исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
o плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
o во время естественных родов:
+ исключение ранней амниотомии,
+ дезинфекция родовых путей,
+ предупреждение рассечения и разрывов промежности.
* Терапевтические мероприятия:
o лечение беременной и новорожденного зидовудином.
* Педиатрические мероприятия:
o адекватная первичная обработка в родильном блоке;
o отказ от кормления грудью.

Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда – Т-хелперам CD4 , макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета.

Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области

Существуют современные препараты, которые необходимо принимать в течение всей жизни.

Терапия ВИЧ во время беременности

Лечение позитивным пациенткам необходимо начинать как можно раньше. Своевременной считается терапия, начатая в сроке до 12 недель. Именно этот период важен для развития малыша. При выборе медицинских препаратов учитывается стадия патологии, возраст матери и наличие сопутствующих заболеваний.

Прогноз при таком раскладе неблагоприятный.

ВИЧ-инфекция у беременных – Эпидемиология

Ключевые слова: беременность, ВИЧ-инфекция, вертикальная трансмиссия, антиретровирусная профилактика

Разработанная в 90-е годы долгосрочная программа «Безопасное материнство» предполагает дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка, обеспечение детородной функции женщин с рождением здорового потомства.

Синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), впервые в мире зарегистрированный в 1981 г. в США, на сегодняшний день выявлен уже во всех странах мира. К началу 2009 г., по данным ВОЗ, число людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в мире составило 45 миллионов человек. Согласно данным Программы развития ООН (United Nations Development Programme  UNDP), доля ВИЧ-инфицированных среди жителей Восточной Европы достигла 0,9 % и продолжает расти.

Ежедневно по всему миру ВИЧ-инфекцией заражаются до 7 000 молодых людей в возрасте до 25 лет, почти половина из них  молодые женщины, которым предстоит беременность и роды.

ВИЧ-инфекция  длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования ВИЧ. В последнее время резко возросло число беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [1, 3, 7, 11]. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных актуальна и в том плане, что необходимо сохранить здоровье не только матери, но и плода, новорожденного и предупредить патологию периода детства и дальнейшей жизни ребенка. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией имеет тенденцию к росту и в Армении, особенно среди лиц молодого возраста, болезнь которых в течение нескольких лет приводит к потере трудоспособности [12]. Подписав “Декларацию о приверженности борьбе со СПИДом”, 180 стран мира, в том числе и Армения, взяли на себя ряд обязательств, одно из них  предотвратить передачу ВИЧ-инфекции от матери ребенку [8, 9, 14].

В недавнем прошлом ВИЧ-положительным женщинам рекомен-довали прерывание беременности(аборт). Сейчас решение родить ребенка остается неотъемлемым правом каждой женщины, и наличие ВИЧ не является причиной для его ограничения. Но, как показывает статистика, ребенок от ВИЧ-положительной матери будет ВИЧ-инфицированным в 1 случае из 7.

По данным литературы [2, 4, 6], у ВИЧ-инфицированных есть все шансы родить здорового ребенка: согласно данным статистики, из ста инфицированных женщин, принимавших во время беременности соответствующую профилактическую терапию, лишь 2% передают инфекцию своим новорожденным детям. Тем не менее беременность с ВИЧ-инфекцией связана со множеством проблем как физического, так и медико-морально-этического плана.

Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы обоснования выбора методов химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ, эффективности и безопасности использования различных препаратов с оценкой их побочных явлений.

Цель исследования  изучение особенностей течения ВИЧ-инфекции у беременных, оценка развития детей, рожденных от них, в возрасте от 0 до 18 месяцев и разработка профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Материал и методы

Согласно стандартам МЗ РА «О предоставлении амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи в Армении», с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку всем беременным женщинам проводится добровольное предтестовое консультирование с последующим тестированием на ВИЧ.

Kлиническое комплексное обследование беременных включало общий и гинекологический осмотр, УЗИ , гормональное и лабораторное исследования.

При получении ВИЧ-положительного результата беременная направляется из женской консультации в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом для дообследования и подтверждения диагноза.

Психологическая поддержка таким женщинам оказывается начиная с этапа послетестового консультирования и затем продолжается в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом. При подтверждении ВИЧ-инфекции ведение беременной проводится совместно с акушером-гинекологом женской консультации и инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Первые случаи ВИЧ-инфекции и СПИДа в РА были зарегист-рированы в 1988 г. у мужчин, у женщин – в 1996 г., у детей – в 2001 г. В этом же году был зарегистрирован первый случай смерти ребенка от СПИДа.

С 1988 до 2011 гг. в Армении было зарегистрировано 1153 случая ВИЧ-инфекции, из них почти 1/3 составляют женщины –340 (29,5%) и 22 (1,9%) – дети. Основным путем передачи вируса у женщин является гетеросексуальный путь.

Женщина с ВИЧ-инфекцией, решившись забеременеть, обязательно должна проконсультироваться с акушером-гинекологом по поводу выбора наиболее благоприятных условий для зачатия.

У женщин репродуктивного возраста с ВИЧ-инфекцией выясняли ее дальнейшие цели в плане материнства. Как правило, советовали инфицированным женщинам не прекращать принимаемое ранее лечение, чтобы избежать риска восстановления вирусной нагрузки.

Из 262 женшин с ВИЧ-инфекцией на фоне антиретровирусной (АРВ) терапии решили забеременеть только 5. Им было предложено не отказываться от АРВ терапии непосредственно перед зачатием, т.к. на сегодняшний день зафиксировано очень мало доказанных случаев рождения детей с патологиями, связанными с приемом АРВ препаратов, тогда как отказ от терапии повышает риск вертикальной передачи вируса от матери к ребенку до 40%.

В таблице представлены данные о зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных в Армении. Под нашим наблюдением находились 78 беременных с ВИЧ-инфекцией, из них у 73 ВИЧ-инфекция была выявлена во время беременности.

Большинство обследованных беременных 53(67,9%) были в возрасте от 18 до 25лет, 18 (23.1%) были в зрелом (от 25 до 35 лет) репродуктивном возрасте и только 7 (8.9%) старше 36 лет. При оценке данных по возрасту становления и характеру менструальной функции у женщин с ВИЧ-инфекцией по отношению к возрасту менархе в армянской популяции (12±0,2лет) достоверной разницы в возрасте менархе мы не выявили (12,6±0,3 лет).

При анализе репродуктивной функции женщин, было установлено, что большинство – 58 (75.6%) были первобеременными. Особое внимание мы обращали на частоту самопроизвольного прерывания беременности. Сам факт прерывания беременности свидетельствует о наличии нарушений в организме и позволяет перспективно предположить вероятность наличия давнего инфицирования. У 9 (11.5%) обследованных имелись в анамнезе самопроизвольные аборты, что может свидетельствовать о влиянии инфекции на гормональную функцию яичника и плаценты, сопровождающиеся неполноценностью желтого тела беременности и плаценты.

Таблица

Репродуктивная функция у женщин с ВИЧ- инфекцией

в процессе обследова-ния

Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка, взятого из трех точек шейки матки, уретры и влагалища и окрашенного по Граму, показало, что у большинства – 62 (79.5%) обследованных, имелись патологические классы микробиоценоза влагалища по типу дисбиоза и вагиноза, гарднерелла была обнаружена у 25 (32.1%), трихомониаз – у 8 (10.3%), кандидомикоз – у 45 (57.6%).

Всем обследованным женщинам проведены полимеразная цепная реакция, основанная на экстракции ДНК из мазков шейки матки для выявления инфекций, передающихся половым путем, а также реакция Вассермана и бактериоскопическое исследование влагалищного мазка. В результате были обнаружены: рецидивирующиеся кандидоз и герпес соответственно у 49(62.8%) и 35(44.8%). У каждой 5-й – цитомегаловирус, у 23 (29.5%)– хламидия и микоплазма.

Таким образом, выявлены высокий удельный вес инфекций, передающихся половым путем,– у 53 (67,9%), экстрагенитальные заболевания (вирусные гепатиты –39,6%, частые ОРЗ – 25,1%).

С 2005 г. в Армении начали проводить АРВ профилактику трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери к ребенку перспективным методом, называемым тритерапия [4, 5, 10, 13], комбинация из 3 препаратов. АРВ профилактику проводили тремя препаратами из перечисленных: зидовудин, ламивудин, левирапин, невирапин.

Полный курс АРВ профилактики получили 45 беременных. У 14 (31,1%) АРВ профилактику проводили на сроке 24-28 недель, на сроке 29-32 недели – у 26 (57,8%), 32 недели и выше – у 5(11,1%). У всех беременных с ВИЧ-инфекцией АРВ профилактика была назначена в зависимости от уровня вирусной нагрузки.

При низкой нагрузке (CD4 более 350 клеток/мм 3 ) назначали один препарат в три этапа – в конце беременности, при родах и после родов – ребенку.

Роды обычно проводили плановым кесаревым сечением до разрыва оболочки плода, что также снизило риск передачи ВИЧ-инфекции. Если вирусная нагрузка беременной высокая, то начиная со второго триместра беременности ей назначали терапию тремя АРВ препаратами, прием которых прекращали после родов.

При такой терапии есть возможность выбора между кесаревым сечением и естественными родами.

Естественные роды увеличивают риск передачи инфекции от инфицированной матери ребенку, так как слизистые выделения шейки матки и влагалища содержат высокую концентрацию вируса. Чтобы снизить риск инфицирования новорожденного у 3 рожениц, рожавших через естественные родовые пути, применяли антисептическую обработку влагалища во время родов и кожи младенца после рождения, однако риск заражения все равно остается: у одного ребенка через 18 месяцев была зарегистрирована ВИЧ-инфекция.

При кесаревом сечении риск передачи инфекции намного ниже, но оперативное вмешательство может вызвать осложнения у роженицы, связанные с ослабленным вирусом иммунитетом.

Беременность на фоне приема препаратов АРВ профилактики протекала гладко, только у 6 (13,3%) беременных наблюдались тошнота, рвота, у 2 ( 4,4%) – понос, у 6 (13,3% ) беременных прием АРВ препаратов осложнялся токсикозом, но даже в этом случае не был отменен прием препаратов.

Беременным, принимавшим АРВ препараты, был назначен лабораторный контроль над показателями вирусной нагрузки и иммунного статуса (CD4).

Беременность и роды при ВИЧ-инфекции связаны с целым рядом специфических факторов, поэтому роды беременных инфицированных женщин проходят в Республиканском Институте репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии, куда будущим роженицам заранее дается направление.

Сразу после родов новорожденным была назначена АРВ профилактическая терапия невирапином в виде сиропа по опреде-ленной схеме. Таким детям было рекомендовано искусственное вскармливание.

Результаты и обсуждение

Беременным с ВИЧ-инфекцией предоставляли информацию о том, что при современной АРВ терапии передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку минимальна, вместе с тем они получали информацию о том, что беременность может осложнить течение болезни.

Нами проведено изучение течения беременности и родов у 78 беременных с ВИЧ-инфекцией, из них 12 (15.3%) прервали беременность искусственным абортом. АРВ профилактику получили 45 беременных.

Под наблюдением остались 66 беременных. Частым отклонением течения беременности являлся ранний гестоз, который наблюдался почти у всех обследованных беременных, что можно объяснить приемом АРВ терапии. Чтобы свести к минимуму неприятные ощущения им рекомендовали есть чаще, через каждые 3 часа, небольшими порциями. За час до приема препаратов съесть сухое печенье или хлебцы, а минеральная вода, томатный или апельсиновый сок, чай с медом и имбирем натощак помогут избежать проявлений утренней тошноты.

Частым осложнением беременности явились невынашивание, сопровождающееся угрозой прерывания у 18 (27,3%), преждевременные роды – у 6 (9.09%), самопроизвольный выкидыш – у 9 (13,6%). Таким образом, течение ВИЧ-инфекции у беременных характеризуется увеличением частоты невынашивания беременности (самопроизвольный аборт и преждевременные роды), что наблюдалось у 15 (19,2%) и почти в 3 раза превышает общенациональный уровень.

Перинатальная смертность имела место в 6 (77%) случаях, что почти в 6 раз превышает общенациональный уровень.

Под нашим наблюдением находились 59 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в возрасте от 0 до 18 месяцев. Каждый седьмой ребенок – 9 (15,3%) имел задержку внутриутробного развития, 6 (10.1%) – низкие антропометрические показатели. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС наблюдалось у 4 (6.8%), конъюгационная желтуха – у 11(18,6%), недоношенность различной степени  у 6(10,2%).

У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, обнаружено отставание в физическом развитии в возрасте от 1 до 18 мес. Выявление у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, значительных нарушений физического и психомоторного развития требует более внимательного отношения к ним педиатров.

Из 66 беременных 61 (92,4%) родоразрешилась путем кесарева сечения, 5 – через естественные родовые пути.

Среди факторов, увеличивающих риск рождения инфицированного ребенка, нами выделены следующие:

большое количество вирусов в крови, особенно в последнем триместре беременности и во время родов;
низкий иммунный статус (ниже 200 клеток/мл);
наличие коинфекций (гепатит С, вирус папилломы человека, генитальный герпес), а также инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, кандидоз, бактериальный вагиноз);
обострение хронических заболеваний;
затяжные роды с длительным безводным периодом (более 4 часов);
патологические изменения в плаценте.

После рождения ребенка высоким фактором риска передачи вируса от матери является грудное вскармливание, поэтому при ВИЧ-инфекции родильницам предоставлялась возможность перейти на искусственное вскармливание и дети обеспечивались молочными смесями. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находились под постоянным наблюдением. Первые анализы крови детей на ВИЧ-инфекцию будут обязательно положительными, так как в их крови находятся антитела матери, поэтому окончательно определить, произошла передача вируса от матери или нет, можно будет только спустя 18 месяцев после родов.

Известно, что передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку может произойти во время беременности, в родах и послеродовом периоде при грудном вскармливании.

Выводы

В Армении с 2005г. регистрируется рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди женщин детородного возраста –18-30 лет и среди беременных. Основным путем передачи вируса является гетеросексуальный путь.
Установлены факторы, осложняющие течение беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, способствующие перинатальному заражению и нарушению развития детей: высокий удельный вес инфекций, передающихся половым путем, экстрагенитальные заболевания (вирусные гепатиты и частые ОРЗ –15,1%),
Течение ВИЧ-инфекции у беременных характеризуется увеличением частоты невынашивания беременности и случаев перинатальной смертности.
Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, в возрасте от 0 до 18 мес. имеют задержку внутриутробного развития, недоношенность, низкие антропометрические данные (44,5%), частое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, конъюгационную желтуху.
С целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку проводили АРВ терапию, родоразрешение путем кесарева сечения и исключали грудное вскармливание ребенка.

В недавнем прошлом ВИЧ-положительным женщинам рекомен-довали прерывание беременности аборт.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных:

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.

Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.
Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ-инфекцией плодаили новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепатоспленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ.Примерно у 20-30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания – быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %:

антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному – в течение первых 6 нед жизни;
плановое кесарево сечение;
отказ от грудного вскармливания.

предупреждение рассечения и разрывов промежности.

ВИЧ инфекция и беременность. Лекция для врачей.

Лекция для врачей “ВИЧ инфекция и беременность “. Лекцию для врачей проводит Дьякова С.М., врач акушер-гинеколог, преподаватель общий стаж работы 47 лет.

ВИЧ инфекции при беременности

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность.

При изучении исходов беременности у ВИЧ инфицированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. Отмечена более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии. В то же время при наличии СПИД, когда количество СД 4 (+) клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.

Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Но остаются неясными: время, частота передачи и определяющие её факторы. При абортах у ВИЧ инфицированных женщин инфицирование плодов отмечено в 17%. Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется: а) трансплацентарно, б) в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости, в) после родов через материнское молоко. Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (культура, ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло антенатально (около 50%). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса произошла во время родов. Уровень перинатальной передачи ВИЧ составляет по современным данным – 20-50%. Отмечалась более высокая вероятность инфицирования первого плода при двойнях (25% против 8%). Ведущим в вертикальной трансмиссии является путь передачи вируса в родах (50-60%). Кесарево сечение не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ.

Третий путь передачи вируса новорожденному – грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое. Матери, получившие вирус с трансфузией зараженной крови, имеют значительно большее число его частиц в крови и молоке и представляют большую опасность для новорожденного, чем матери с хронически и бессимптомно протекающей инфекцией. При наличии СПИД вероятность инфицирования через грудное молоко значительно повышается. Считается, что при возможности искусственного вскармливания ВИЧ инфицированная роженица не должна кормить ребенка грудным молоком. Следует отметить, что ВИЧ чувствителен к теплу, поэтому нагревание грудного молока уменьшает опасность инфицирования.

Выявление ВИЧ инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь путем определения антигена р24 посредством ПЦР или культуральным методом, т.к. IgG, полученный плодом от матери, может определяться в его крови до 15 месяцев после рождения. Использование определения IgA, не проникающего через плаценту, значительно менее точно, чем вышеуказанные методы.

Факторами передачи ВИЧ являются: стадия заболевания, виремия при острой инфекции, количество СД 4 (+) лимфоцитов (при количестве лимфоцитов менее 500 кл/мкл и антигенемии вероятность передачи вируса повышается в 10 раз), роды до 34 недель, способ родоразрешения (операция КС снижает вероятность передачи, но для предотвращения одного случая перинатального инфицирования необходимо оперировать 16 рожениц), повреждение кожи головки плода, гипертермия у роженицы. Противовирусное лечение снижает уровень перинатальной передачи. Но лучший способ снижения перинатальной передачи ВИЧ-предупреждение инфицирования женщин.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ. Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ. Важно обращать внимание на факторы риска: партнеры-наркоманы, анамнез гемотрансфузий, ИППП с язвенными поражениями на половых органах. Но более 50% ВИЧ инфицированных женщин не имеют факторов риска. При выявлении ВИЧ инфекции необходима подробная консультация пациента, в ранних сроках беременности целесообразно обсудить возможность её прерывания.

обратить внимание на возможные проявления ВИЧ инфекции в виде заболеваний различных органов: ЛАП, пневмония, саркома Капоши, увеличение печени и селезенки.
выявить возможные ИППП: сифилис, хламидиоз, гепатит Б, герпес, антитела к ЦМВ и токсоплазме (исходный титр для последующей диагностики рецидива).
выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной пробой).
цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений (мазок с окраской по Папаниколау).
контроль за иммунологическим статусом: определение числа Т-лимфоцитов (СД 4 и СД 8).
полезен подсчет клеток крови, тромбоцитов, СОЭ, функциональные тесты печени, контроль за ростом иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Лечение. Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает через плаценту, а его фармакодинамика не отличается от таковой у небеременных. Это же относится и к дозам препарата. Зидовудин относительно безопасен для плода: уровень уродств (2%) не превышает таковой в общей популяции, признаков гематоинтоксикации не отмечено. Возможно небольшое повышение числа новорожденных с анемией и признаками ВЗРП. При ранних стадиях заболевания З. снижает вертикальную передачу ВИЧ в 3 раза (25,5% и 8,3%).

Третий путь передачи вируса новорожденному – грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое.

IV. Особенности диспансерного наблюдения и родоразрешения беременных с вич-инфекцией

4.1.Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно инфекционистом территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее – Центр ВИЧ/СПИД) и акушером-гинекологом (в зависимости от условий каждой административной территории – в Центре ВИЧ/СПИД, в женской консультации по месту жительства, в специализированной женской консультации или в условиях специализированного приема и т.д.).

4.2. В период диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной и родов рекомендуется избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов, слизистых или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (амниоцентез, взятие проб ворсин хориона и т.д.).

4.3. Во время родов нежелателен длительный безводный период (более 4 часов), так как риск инфицирования ребенка, по данным исследований, увеличивается в 2 раза. При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

4.4. Все акушерские манипуляции (процедуры) должны быть строго обоснованы. При живом плоде не рекомендуются родовозбуждение, родоусиление, перинео(эпизио)томия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и т.д. Все эти процедуры повышают риск инфицирования плода, и их назначение возможно лишь по жизненным показаниям.

4.5. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недели беременности) предотвращает контакт плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому может являться методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. При невозможности проведения химиопрофилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах. Вместе с тем, ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от вероятного снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с риском возникновения осложнений после операции (патологической кровопотери и развития септических осложнений).

Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от вероятного снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с риском возникновения осложнений после операции патологической кровопотери и развития септических осложнений.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; N2: c.31-34

Передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при грудном вскармливании. Риск передачи ВИЧ от матерей детям зависит от стадии заболевания у матери. Применение химиопрофилактики у матери во время беременности и родов, после родов – у ребенка снижает вертикальный путь передачи.

Ключевые слова: СПИД, беременность, гестоз, плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции

ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 г. в России зарегистрировано 372,6 тыс. ВИЧ-инфицированных. В последние годы отмечен рост заболеваемости среди беременных. Число ВИЧ-инфицированных беременных увеличилось в 600 раз, с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г. до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г. Более половины всех беременностей у данных женщин заканчиваются родами. Неуклонный рост ВИЧ-инфицированных беременных обусловливает актуальность изучения проблем течения беременности и ее осложнений, родов и послеродового периода [6,7].

Актуальность приобретает выявление новых факторов риска, влияющих на перинатальную передачу вируса. В литературе имеется недостаточно данных, свидетельствующих о течении ВИЧ-инфекции у беременных, об особенностях развития детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Известно, что передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при грудном вскармливании. По различным данным, риск передачи ВИЧ от матерей детям зависит от стадии заболевания у матери и увеличивается при грудном вскармливании [1,6]. В связи с этим применяется химиопрофилактика у матери во время беременности и родов, после родов – у ребенка. В сочетании с отказом от грудного вскармливания эти мероприятия снизили риск инфицирования ВИЧ ребенка до 3-5%. Проблема перинатальной ВИЧ-инфекции имеет свои особенности. До настоящего времени не раскрыты закономерности вирусной персистенции в тканях эмбриона и плода, не изучены особенности специфической и неспецифической резистентности, а также тератогенез, последствия внутриутробной вирусной инфекции. Необходима оценка генетического фона и других факторов, которые провоцируют, инициируют и поддерживают вирусную инфекцию у матери, эмбриона и новорожденного [6].

Среди осложнений беременности у 35% ВИЧ-инфицированных женщин отмечается плацентарная недостаточность. В то же время не до конца изучены вопросы плацентарного барьера, как важного механизма защиты в передачи вируса от матери к плоду. В связи с этим актуальным остается изучение плацентарного барьера и профилактика заражения вирусом [1,2,4].

Выделяют два типа вируса с различной структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Одним из механизмов уменьшения количества и снижения функции Т-хелперов является проникновение вируса в клетку. С помощью фермента ревертазы вирусная РНК синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно. При активизации провируса в зараженной клетке идет интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых [1,2,4].

В организме человека вирус с помощью гликопротеида оболочки gpl20 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-хелперов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами. Причиной гибели СD4-клеток могут быть биологически активные вещества – цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ-макрофагами: фактор некроза опухоли, интерлейкин-1. Так как рецептор CD4 наряду с Т-хелперами, играющими центральную роль в иммунном ответе, имеют клетки нейроглии, моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов, можно объяснить обширный каскад патологических симптомов развивающихся при ВИЧ-инфекции. Инфицированные ВИЧ СD4-клетки не могут осуществлять свою иммунную функцию, а В-клетки вместо синтеза специфических антител начинают производить повышенное количество неспецифических иммуноглобулинов. Иммунная система при ВИЧ-инфекции постепенно разрушается, нарушая нормальную реакцию на чужеродный агент [3,4,5]. Триггеры или кофакторы ускоряют репликацию вируса, вызывая быстрое развитие инфекционного процесса и клиническую манифестацию.

В настоящее время общепринята Российская классификация ВИЧ-инфекции [4].

I – стадия инкубации. Период от момента заражения до появления признаков острой инфекции и/или выработки антител обычно длительностью от 3 нед до 3 мес. В этой стадии идет активное размножение ВИЧ, но клинических проявлений еще нет и антитела не выявляются. В сыворотке крови можно обнаружить вирус, его антигены, нуклеиновые кислоты

II – стадия первичных проявлений. Активная репликация ВИЧ продолжается, проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител.
Может протекать в нескольких формах:

ПА – бессимптомная фаза (появляются антитела, но клинических проявлений нет – наиболее благоприятный вариант с точки зрения прогноза заболевания);
ПБ – острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений (отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения). Она характеризуется разнообразной клинической симптоматикой, сходной с «детскими инфекциями». Часто наблюдается транзиторное снижение количества CD4-лимфоцитов, в связи с чем возможны ангины, пневмонии, герпетические инфекции и т.д., наблюдается у 10-15% инфицированных. При этом, чем тяжелее была острая инфекция, особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

III стадия – латентная. Развивается медленная прогрессия иммунодефицита с постепенным снижением уровня CD4-лимфоцитов (в среднем со скоростью 50-70 клеток/мкл в год), умеренной репликацией вируса и незначительной лимфаденопатией. Длительность – от 2 до 20 лет и более, в среднем 6-7 лет.

IV стадия – вторичных заболеваний. Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и истощению их популяции, обусловливает на фоне иммунодефицита развитие вторичных оппортунистических заболеваний.

IVA-стадия – развивается через 6-10 лет от момента заражения. Похудание не более чем на 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы (количество CD4-лимфоцитов снижено до 350-500 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

IVБ-стадия – развивается через 7-10 лет от момента заражения (количество CD4 лимфоцитов снижено до 200-350 клеток/мкл). Ее фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

IVB-стадия – развивается через 10–12 лет от момента заражения (CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

V стадия – терминальная.

Острая инфекция сопровождается в основном высокой вирусной нагрузкой. Специфические находки включают определение р24 антигена. Определение количества вирусных копий в плазме – наиболее чувствительный метод [4,5]. Чем выше вирусная нагрузка, тем больше диссеминация вируса в центральную нервную систему (ЦНС) и лимфоидную ткань. Инфицирование нелимфатической ткани происходит на поздних стадиях заболевания [1,2,3].

Передача ВИЧ от инфицированной матери к ребенку может происходить:
• антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
• интранатально (во время родов);
• постнатально (в период грудного вскармливания) [2,3].

Внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже и возможно на любом сроке гестации: ВИЧ был выделен из тканей 10-15-недельных абортусов, из амниотической жидкости в I и II триместрах, из плацентарной ткани после срочных родов. Свидетельствами внутриутробной передачи (начиная с 8 нед. беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани. Вирус выделяли у некоторых инфицированных новорожденных при рождении, что предполагает пренатальную передачу. Очень ранние заболевания инфицированных младенцев позволяют предположить, что они заразились внутриутробно.

В значительном числе случаев ВИЧ передается во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ при рождении. Половина детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в 1-ю неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки [3,4]. Антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов. Грудное случаев перинатального инфицирования [4,5].

Факторы, способствующие передаче вируса от матери к ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов. Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10000 копий/мкл). Более половины женщин передали инфекцию при вирусной нагрузке более 50000 копий/ мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови, а также при экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) и других ЗППП у матери [5,6]. Выявлена корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением. ВИЧ-инфекция может стать причиной преждевременных родов при антенатальном инфицировании. В родах недоношенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного становится дополнительным фактором риска.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя специфические и иммунологические методы исследования. В Российской Федерации основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Также используется иммунный блотинг (метод для проверки специфичности результатов – выявление антител к определенным белкам вируса). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции, при вакцинации, изменении терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем CD4-лимфоцитов (определение вирусной нагрузки – количества копий РНК ВИЧ в плазме).

Иммунологические методы, позволяющие установить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунокоррегуляторного индекса – соотношения CD4/CD8. Так, уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток/мл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200/мл. Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение количества Т-хелперов через 1 мес. после начала терапии считается критерием ее эффективности. Таким образом, диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных [4,5].

Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют необходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. Рекомендован прием комплекса витаминов и микроэлементов на протяжении всей беременности. Из-за высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты железа, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.

К основным принципам лечения ВИЧ-инфекции относят: создание охранительного психологического режима; своевременное начало эффективной противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор минимума лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний [4].

На фармацевтическом рынке для лечения ВИЧ-инфекции представлены ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ и препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов [1,2,3]. Интенсивность терапии определяется в соответствии с клиническими, иммунологическими и вирусологическими показаниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением противоретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4-лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показания к антиретровирусной терапии. При сроке беременности до 10 нед. лечение следует начинать на стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100000 копий/мл; на стадии IVB – вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии III и IVA – при количестве CD4 менее 100 клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/ мл [1,2,6].

При решении вопроса о назначении противоретровирусной терапии, когда беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. На более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 нед. беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить [4,6].

Таким образом, на сегодняшний день остается важной проблемой поиск путей профилактики заражения плода и новорожденного от ВИЧ инфицированной беременной, а также снижение различных осложнений во время беременности (плацентарной недостаточности, гестоза, угрозы прерывания беременности).

1. Гинекология национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. 2009 г.
2. Кулаков В. И. Инфекции, передаваемые половым путем: проблема настоящего и будущего. Акушерство и гинекология. 2003; 6: 3-6.
3. Лысенко А.Я. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания. М., 1996; 624 с.
4. Покровский В.И. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции / В.И. Покровский, В.В. Покровский, О.Г. Юрин. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001; 1: 710.
5. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. СПб., 2004: 696 с.
6. Сухих Г.Т., Баранов И.И. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция. М. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009.
7. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник для медицинских вузов. 6-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005; 696 с.

THE MODERN VIEW OF THE MANAGEMENT OF PREGNANCY IN HIV INFECTION

Makarov I.O., Shemanaeva T.V.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (MSMU)

Abstract: transmission of HIV from mother to child can occur during pregnancy, at childbirth and in the postpartum period when breastfeeding. The risk of transmission of HIV from mothers to their children depends on the stage of the mother’s disease. The use of chemoprophylaxis with the mother during pregnancy and childbirth, after the birth the child, reduces vertical transmission.

Key words: AIDS, pregnancy, preeclampsia, placental insufficiency, intrauterine infections.

лечение следует начинать на стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100000 копий мл; на стадии IVB вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии III и IVA при количестве CD4 менее 100 клеток мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий мл 1,2,6.

Рейтинг

( Пока оценок нет )

Добавить комментарий